【摘要】 目的：比较长托宁和阿托品用于重度有机磷中毒抢救中的疗效。方法：将64例重度有机磷中毒患者随机分成观察组和对照组，每组32例，观察组采用长托宁治疗，对照组采用阿托品治疗，两组基础治疗相同，比较其疗效。结果：观察组治愈率高于对照组，观察组症状消失时间、呼吸肌麻痹发生率、中间综合征发生率以及心动过速、尿潴留等不良反应发生率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：长托宁在重度有机磷中毒抢救中的疗效优于阿托品。
【关键词】 长托宁； 阿托品； 有机磷中毒
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.028
急性有机磷农药中毒是我国农村地区基层医院常见的内科急危重症之一，特别是重度有机磷农药中毒，患者病情复杂，发病急，进展快，常因中枢抑制、呼吸循环衰竭死亡，病死率高。传统的抗胆碱能神经药物以阿托品为主，但因其副作用大，中毒剂量与治疗剂量接近，半衰期短，个体差异明显等，常导致阿托品过量中毒。笔者近些年来将入住本院ICU的64例重度有机磷中毒患者随机分成观察组及对照组，每组各32例，分别采用长托宁+氯磷定及阿托品+氯磷定治疗，比较其疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年10月-2010年9月入住本院ICU的64例有机磷中毒患者，均为口服有机磷农药中毒，男23例，女41例，年龄14～79岁，入院时均有明显的毒蕈碱样症状、烟碱样症状或者中枢神经症状，血清胆碱酯酶(ChE)活力低于正常值的30%，中毒时间40 min～5 h不等，根据内科学中有关有机磷农药中毒的诊断和分级标准[1]进行病情分级，所有患者均符合重度有机磷农药中毒。其中敌敌畏中毒19例，氧化乐果中毒10例，乐果12例，甲胺磷15例，敌百虫8例，按入院顺序用随机数字表法分成观察组及对照组，两组患者的年龄、性别、服毒时间、入院时ChE活力等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗 所有患者入院经确诊后给予常规洗胃、导泻、利尿、保肝、营养心肌、维持水电解质及酸碱平衡等对症处理，呼吸困难患者及时建立人工气道，给予机械通气。
1.2.2 复能剂治疗 两组患者使用氯磷定，用药剂量参照《长托宁取代阿托品抢救有机磷农药中毒技术》[2]，氯磷定首次使用剂量为2.5 g，根据病情及药物半衰期约3～4 h后重复用药(首剂半量)，以维持有效血药浓度。
1.2.3 解毒治疗 观察组给予长托宁4～6 mg肌内注射，首次给药1 h后若中毒症状未消失，胆碱酯酶活力<50%，再追加半量，至长托宁化后减量维持，患者中毒症状不再复现，胆碱酯酶活力达正常值的60%以上则停药观察。对照组给予阿托品10～20 mg静脉注射，视患者药物反应及耐受情况追加用药，每0.5～2小时重复给药，直至出现阿托品化减量维持。
1.3 观察指标 观察两组的治愈率、病死率、住院时间、ChE恢复时间、呼吸肌麻痹发生率、呼吸肌麻痹恢复时间、IMS(中间综合征)发生率以及不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用四格表资料的卡方或确切概率法检验。
2 结果
2.1 疗效比较 观察组治愈率高于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，观察组的病死率、住院时间、呼吸肌麻痹发生率、呼吸肌麻痹恢复时间、中间综合征发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 不良反应 观察组心动过速、尿潴留、躁动发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而高热发生例数基本相同，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3 讨论
急性有机磷农药中毒是我国农村地区常见中毒之一，其发病机理为乙酰胆碱酯酶活性受抑制后使乙酰胆碱大量蓄积，从而出现毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经症状，严重者可迅速导致昏迷、呼吸衰竭而死亡。用于急救治疗有机磷农药中毒的药物有胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药。阿托品为经典的抗胆碱药，长期用于有机磷中毒抢救。但因阿托品对毒蕈碱(M)受体亚型无明显选择性，对烟碱样症状及恢复胆碱酯酶活力无作用，半衰期短等，反复使用可致心率显著增快，易发生中毒。阿托品的种种不利对于重度有机磷中毒和年老体弱者极易造成严重并发症而死亡。研究表明，重度有机磷中毒治疗过程中阿托品导致的死亡可能占到总死亡率的18.4%，出现症状反复者危险更高[3]。
长托宁(盐酸戊二奎醚)为一种新型的抗胆碱药，可选择性作用于M1、M3受体，对M2受体作用弱或无作用，不作用于心脏及神经突触前膜，因而不易出现心动过速和阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放乙酰胆碱功能而引起的一系列症状。对N1、N2受体有作用，能有效拮抗乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄而导致的肌纤维颤动和全身肌肉强直性痉挛。长托宁能通过血脑屏障，具有中枢抗N样作用，在脑组织中维持较高药物浓度，能较好地对抗有机磷农药中毒引起的软弱无力、昏迷、抽搐等中枢神经症状，尤其适用于呼吸中枢受影响的患者[4]。有研究报道，长托宁对氧化乐果中毒大鼠的膈肌有明确保护作用，长托宁治疗氧化乐果中毒大鼠，各时段膈肌病理损害较阿托品治疗组明显轻，病变恢复快，病死率明显降低，而膈肌纤维坏死是有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹的可能原因之一，从而避免其发生呼吸肌麻痹[5]。通过本病例研究发现，应用长托宁能明显减少有机磷中毒呼吸肌麻痹发生率，已发生呼吸肌麻痹的患者可明显缩短呼吸肌麻痹持续时间，呼吸功能恢复快，容易脱机，减少呼吸机依赖。此外，长托宁生物半衰期长，达10.34 h，显效快，作用时间长，治疗中用药次数减少，剂量小，可大大减少医护工作量。
笔者通过采用长托宁及阿托品治疗抢救重度有机磷农药中毒的对比，观察到长托宁组治愈率高于阿托品组，而住院时间、不良反应发生率、呼吸肌麻痹发生率等低于阿托品组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明长托宁在治疗重度有机磷中毒中有治愈率高、病程短、不良反应少等优点，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：924-931 .
[2] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：军事医学科学出版社，2004：55-62.
[3] 夏仲芳，马爱闻，耿平，等.长托宁替代阿托品救治急性有机磷中毒的临床研究[J].实用临床医药杂志，2008，12(6)：34-37.
[4] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：军事医学科学出版社，2004：105-301.
[5] 董军树，刘兆润，吕萍等，盐酸戊乙奎醚对氧化乐果中毒大鼠膈肌的作用[J].中华急诊医学杂志，2006，15(8)：738-741.
(收稿日期：2012-04-01) (收稿日期：陈丹云)