[摘要] CVA在西医称为脑血管意外，中医称为中风，藏医将它归入“白脉病”范畴。现代藏医通过藏药浴、藏药和康复治疗相结合的方法对CVA运动障碍进行综合治疗，从而达到抑制异常的病理运动模式的目的，并且具有预防并发症、减少后遗症和促进患者恢复的作用。这是传统医学与现代康复医学相结合在治疗学领域中的新探索。
[关键词] 脑血管意外；运动功能障碍；藏药浴；康复医学
[中图分类号] R29“214”+R49[文献标识码] A
[文章编号] 1002-557(X)(2007)03-0162-05
CVA所致运动障碍属于运动控制障碍，其表现为身体不协调、不灵活、非功能或刻板的运动模式，典型的模式为：头部轻度旋转，使面朝向肩侧；上肢肩胛骨回缩、下降、内旋；前臂屈曲，内收；患侧躯干收缩，肩下垂，髋上提，身体侧屈；髋、膝、踝伸展伴有踝的跖屈和内翻。其最初表现为患侧肢体肌肉松弛，呈迟缓性偏瘫，约7—21天出现肌肉痉挛。由于静脉及淋巴回流不畅，组织间纤维蛋白沉积，关节及周围组织发生纤维粘连，关节僵直，感觉器官功能减退或消失，或伴有脑部病变部位及枕部烧灼样疼痛，颈项部僵硬，生命体征不稳定等。其主要病变部位在对侧皮质运动区，脑干、内囊后脚。所支配血管主要是大脑中动脉主干或皮质分支或椎——基底动脉。CVA后，皮质及皮质下运动区及传导束受损，运动神经麻痹，从而导致运动障碍、感觉障碍、共济失调及高级功能障碍等。目前，神经内科对CVA后运动障碍的康复治疗均局限于运动疗法等常规康复疗法，局限于躯体功能的改善，存在着治疗周期长和效果欠佳等问题。
藏医认为，CVA所致运动障碍的病因主要是“隆”(注：隆：藏医的“三因学说”认为，隆是人体生命活动的动力，它聚集在脑髓、心肺和骨骼里，主管呼吸、循环、感觉和运动，具有“气”的性质。)的功能异常造成的。“隆”为诸病症之动因，相当于中医广义的风类疾病。“隆”的病理变化所致疾病为“白脉症”(注：白脉症：指西医学中的神经系统疾病。)，其包括中医所讲的中风、类中风和西医所谓的神经系统疾病。而藏医解剖学又把人体的脉络分为白脉和黑脉，白脉指神经系统，它包括大脑、小脑、延脑、脊髓及多种神经。白脉症是指神经障碍或病理损害疾病，症状一般为口眼歪斜、四肢偏废不用、拘挛僵直等。传统藏医治疗CVA运动障碍以藏药浴、口服藏药、藏医按摩和藏医火灸等疗法为主，其同样存在着治疗周期较长和效果欠佳等问题。
康复医学是西医的概念，它始于20世纪初，最初由美国的H.A.Rusk提出了康复医学的理论。之后，有关它的基本原理和方法，进一步得到发展，使其成为一门独立的学科。康复医学是侧重应用医学科学技术和康复工程，以及康复训练等手段，并且和社会康复、职业康复相互配合，改善因伤、病致残者的心理和生理的整体功能的学科，更具体地说，康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理的一门医学学科。从20世纪80年代开始，我国以传统康复治疗理论、方法与西方现代康复医学相结合，取长补短，在现代康复医学中占有了自己特殊的地位。到90年代，藏医在治疗CVA所致运动障碍中，又将传统康复治疗理论与现代康复医学相结合，采用以藏药浴、藏药和康复医学相结合的办法进行综合治疗，经过多年实践，取得了较好的临床治疗效果。现将藏药浴和康复医学相结合的具体过程做一简要概述。
一、藏药浴组方、功能及应用
藏药浴治疗CVA运动障碍用药为五味甘露汤。根据藏医《四部医典》记载，五味甘露汤(注：五味甘露：指藏药浴的五种药方。)系指“五味甘露”，即藏药中的藏麻黄、刺柏、水柏枝、白野蒿、杜鹃。它们按生长的地域依次可称为阳、草地、土、阴、水的甘露，藏医理论认为：“五味甘露汤”药性为湿和热。热作用可以刺激神经、血管，使毛孔扩张；湿作用可以使体内毒素经汗腺由毛孔排出体外，减少脂肪，软化血管、韧带、肌肉、关节，此外，还具有消炎杀菌等作用。浸浴时间以春秋两季为宜，浸浴需上下午各一次。第一天水温以38℃—39℃为宜，浸浴时间以15—20分钟为宜；尔后逐渐延长浸浴时间，直至最高温度为45℃，时间为40—60分钟，然后依次降温。至药浴结束时水温又隆至38℃，时间也增加到40—60分钟。7天为一个疗程，4疗程为一周期。根据患者个体差异，药浴用药可以有所增减。
二、康复医学的运动障碍评定、目标及功能训练原则
1、运动障碍评定 CVA后运动障碍功能恢复的运动评定，最常用Brunnstrom(注：Brunnstrom：运动功能的恢复遵循个体发育过程，即近端先于远端；屈曲模式先于伸展模式；反射先于受控制的随意运动；粗大的运动先于分离的、有选择性的运动。再CVA康复中Brunnstrom将运动恢复的特征分为六个阶段。)的偏瘫运动功能六期评定法评定。具体是：Ⅰ期，弛缓、无反射。Ⅱ期，协同动作或其他成分的出现；开始出现痉挛。Ⅲ期，可随意引起协同动作或它们的一些成分；痉挛达峰点。Ⅳ期，脱离基本的协同动作；痉挛开始减弱。Ⅴ期，开始有独立的活动；痉挛明显减弱。Ⅵ期，协同动作大致正常。痉挛轻微。
2、目标 通过藏药浴及运动疗法相结合的综合治疗措施，可以达到预防并发症，减少后遗症，促进患者恢复的目的。
3、康复训练原则 抑制异常的原始反射活动，改善运动模式。以早期、全面、适量、综合训练为原则。
4、内容 患侧恢复，健侧代偿。
三、建立康复病例SOAP(注：SOAP：以问题为中心，以解决问题为目标的康复病历，是康复管理者工作行之有效的新制度。它为组织对残疾患者的全面康复和有步骤的、长期的康复处理提供有效途径，国外将这种方法简称为SOAP。)
1、S(Subjective data) 指患者个人的主诉材料、症状和病史材料。还有医务人员对病史的采集，即发病时间、部位，并发症、开始康复训练的时间，以及病人的一般条件。
2、O(Objective data) 指患者的客观体征和身体运动功能表现。还有运动功能评定，即失神经支配的情况、感觉障碍、平衡、肌张力、肌力、挛缩、有无肩手综合症、肩关节半脱位，以及起床、坐起、站立、步态分析和手部精细的运动功能。
3、A(Assessment) 指医务人员对以上材料进行评价和分析。
4、P(Plan) 指医务人员拟订处理计划。
四、分期综合治疗及注意事项
(一)急性期 以临床抢救和治疗为主，防止褥疮及其他炎症的发生。摆放患者正确的体位，适当被动运动，预防关节痉挛和变形。对症状轻和生命体征较稳定者，可进行早期坐位训练。
(二)Brunnstrom的Ⅰ期、Ⅱ期(2周以内) 1、藏药浴疗法。2、口服藏药：十八味杜鹃丸、三十七味班蝥丸、如意珍宝丸、二十味沉香丸、七十味珍珠丸。3、康复治疗：(1)用藏式手法按摩；(2)保持正确体位；(3)周围关节被动活动；(4)本体神经肌肉保通法即PNF技术；(注：PNF(proprieceptive neuromuscular facilitation)最初由美国内科医生和神经生理学家在20世纪40年代，根据治疗脊髓灰质炎和多发性硬化引起的继发性瘫痪而总结出来的。其基本观点：用对角形螺旋形组合运动模式、抗阻力模式，通过作用于完成同一运动的不同功能肌肉，增加其接受外界刺激的敏感性，从而影响同一模式中力量较弱的肌肉，促进运动功能的恢复。)(5)牵张反射；(6)躯干和骨盆的旋转；(7)下肢分离动作训练；(8)从卧位到床边坐起；(9)坐位平衡；(10)从坐到站的训练；(11)床边站立，站立位的平衡；(12)松驰训练。
(三)Brunnstrom的Ⅲ期、Ⅳ期(2周—3个月) 1、藏药浴疗法。2、口服藏药。十八味杜鹃丸、三十七味班蝥丸、如意珍宝丸、二十味沉香丸、七十味珍珠丸。3、康复治疗。(1)抗痉挛模式：肩前挺及外旋，前臂伸展；手指伸展、外展；骨盆前挺、下肢内旋；髋、膝、踝屈曲；(2)PNF技术；(3)康复训练，其又分七个步骤：①床上运动：翻身、伸髋练习、桥式运动；②坐起训练、坐起平衡训练(静态平衡、动态平衡、他动平衡)；③坐位—站位训练；④站立和站立平衡训练；⑤步行训练；⑥上肢和手功能训练；⑦作业疗法。4、体疗室的训练。(1)平行杠内步态训练；(2)垫上训练；(3)肋木训练；(4)阶梯训练；(5)功率自行车训练；(6)踢球、抛接球、步行训练；(7)手的精细动作训练。
(四)Brunnstrom的Ⅴ期、Ⅵ期(3个月以后) 1、继续藏药浴疗法。2、随诊继续内服藏药治疗。3、康复治疗：(1)维持病人的功能；(2)健侧代偿性训练；(3)制定家庭康复计划，其计划内容为：①减轻中枢性痉挛，即热敷和按摩等；②增强上肢伸肌的肌力，即进行助力运动、主动动力、抗阻运动、坐位患肢负重训练；③前臂旋前、旋后和上肢外展外旋的训练，即采用PNF技术；④下肢分离动作训练；⑤患肢负重训练；⑥平衡训练；⑦松驰训练；⑧步态纠正训练；⑨日常生活功能训练。4、物理疗法及藏医传统手法治疗。5、心理康复训练。6、设施改善及回归社会。
(五)注意事项 当患者有此类情况之一时，不宜进行训练和治疗：1、安静时心律>120次/分；2、舒张压>120mmHg、收缩压>200mmHg ；3、现有活动出现心绞痛；4、发生心梗一个月内；5、有明显充血性心衰；6、训练前有心悸气短者。
五、疗效观察
1、一般情况：本组共26例，男17例，女9例。男女比例为2：1。患者年龄在46—68岁之间，平均51岁。2、治疗方案：(1)藏药浴治疗；(2)口服藏药治疗；(3)康复治疗。3、治疗效果(见表)。
康复治疗早期，可恢复和增强肌张力，诱发主动运动，鼓励床上运动。痉挛期，则抑制肌肉痉挛及异常运动模式，从而促进分离运动的出现。改善期，促进选择性主动运动，进而转变为速度运动。运动康复法，就是利用各种方法刺激运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋能力，以获得正确的运动输出，提高神经的兴奋性，使产生兴奋冲动的神经元回到阈下兴奋状态。在细胞水平调节神经元兴奋性，使大脑在结构功能上有修改自身适应改变现实的能力。
CVA所致运动障碍在整个康复过程中，各个阶段的治疗以藏药浴和康复治疗相结合为主。藏药浴作用于人体，使血管扩张，血液循环加速，神经兴奋性增加；患侧肢体在药浴中借助水的浮力使肢体相关肌群的收缩负荷减轻，改善关节活动范围，减轻关节负荷，调节肌张力，避免和缓解异常运动模式导致的病理状态。而与之相配合的康复训练，则抑制了异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式。临床实践证明，运用藏药浴与康复医学相结合的综合措施对CVA的运动障碍进行治疗，有效地预防了并发症，减少了后遗症，从而促进了患者的恢复，使患者尽早实现生活自理和回归社会。[参考文献]1、宇妥·云丹贡布：《四部医典》[M]，拉萨：西藏民族出版社，1992年。2、第司·桑杰嘉措：《藏医医诀补遗》[M]，西宁：青海民族出版社，1991年。3、康仓珠嘉：《藏医实践概论》[M]，青海民族出版社，1994年。4、《中国康复医学》[M]，北京：华夏出版社，1990年。5、《康复技术全书》[M]，北京：北京出版社，1989年。
[本文责任编辑 央 珍]
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