关键词 血浆 D—二聚体 临床应用
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.002
血浆D—二聚体作为交联纤维蛋白经纤溶酶水解后的特异性降解产物，是反映凝血及纤溶活化的分子标志物。在诊断深静脉血栓栓塞症（DVT）和肺栓塞（PE）方面，血浆D—二聚体检测已获得广泛的应用。另外，血浆D—二聚体出现在继发性纤溶中，对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、急性心肌梗死及脑血栓疾病、肾病综合征（NS）、急性胰腺炎、糖尿病并发症、妊娠高血压综合征、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值，并且血浆D—二聚体检测还成为溶栓药物的治疗监测指标，也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D—二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测血浆D—二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。
正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物，血浆D—二聚体含量增高表明血浆发生凝固反应，纤溶系统被激活可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。其含量增高反映继发性纤溶活性增强，对高凝状态和血栓性疾病的诊疗和预后监测均具有重要意义。本文对近年来血浆D—二聚体相关文献作一综述。
D—二聚体测定的临床应用
D—二聚体是凝血酶及因子Ⅻ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用降解作用后的终末产物，血浆D—二聚体含量增高表明体内有血栓形成及溶解发生，可以作为无创伤性的体内血栓形成的指标。同时由于非交联的纤维蛋白（如蛇毒类凝血酶作用时）和纤维蛋白原在纤溶酶的降解作用下所产生的降解产物为非交联的碎片E、D、X、Y，而不形成交联的D—二聚体，因此，D—二聚体的检测又可以作为原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别试验1～6。
排除肺栓塞（PE）：PE是临床常见而又危险的疾病，PE时血管内血栓形成会引起继发性血浆纤溶酶活性增强，相应地D—D的含量随之增高，故检查血浆D—D水平在PE的诊断和鉴别中可能发挥着重要的作用。诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影，但其具有侵袭性。血浆D—二聚体测定可作为肺栓塞判定的有用指标之一。
弥漫性血管内凝血（DIC）：文献报道7D—二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是100%，预测值为9l%，特异性为97%，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。D—二聚体含量与患者机体的纤溶状况呈正相关，D—二聚体含量随病程的进展而逐渐增高，经有效治疗后，D—二聚体含量逐渐降低。国外报道8对DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP和D—二聚体测定，其中仅D—二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D—二聚体的含量>500ng/ml，对DIC高危患者具有极高的预报价值。
深静脉血栓形成（DVT）的筛查：深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。D—二聚体检测是DVT筛查的有效手段，静脉造影确诊为DVT的患者D—二聚体水平均升高，所以临床上怀疑为DVT时如果血浆D—二聚体测定结果正常，可完全排除DVT的诊断。通过临床预测规则和D—二聚体检测的联合应用，对于没有相关并发症，没有VTE病史的年轻患者，D—二聚体阴性结果，可有效地排除DVT9。
脑梗死诊断及预后判断的价值：目前，对急性心肌梗死及脑血栓形成，脑梗死患者的诊断和疗效观察，头颅CT是最重要的手段，但多数脑梗死患者于发病24小时内CT不显示密度变化，发病后2～3周，脑梗死处于吸收期，由于水肿消失及吞噬细胞的浸润，这种情况下病灶可与脑组织等密度，从而导致CT上见不到病灶，反复CT检查，加重患者负担，延误时间。近年报道13D—二聚体可弥补这一缺憾，脑梗死急性期血浆D—二聚体水平与正常对照组比较差异有统计学意义，恢复期其水平较急性期下降者，预后良好；较急性期上升者，预后不良在脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆中D—二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。如持续较高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成，因而在脑梗死治疗，尤其在溶栓治疗中，动态检测D—二聚体含量对脑梗死诊断、疗效观察及预后有重要临床意义。
肝硬化和肝癌：在肝脏疾病中，D—二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。病情及肝功能损害程度越重，血浆D—二聚体含量越高，肝硬化与肝癌患者比较差异无显著性，故对肝硬化与肝癌的鉴别诊断意义不大。恶性肿瘤细胞具有高水平的纤维蛋白溶酶激酶的特征，此酶可诱发局部纤维蛋白溶解，使血浆D—二聚体增高。所以血浆D—二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。
妊娠高血压综合征：在妊娠期高血压孕妇应用D—二聚体的结果来判定或诊断DVT和PE可能不正确，因为在怀孕期间，生理和解剖的变化可能会影响诊断的测试结果。滕现勇等14报道，血浆纤维蛋白原水平和D—二聚体检测阳性率在妊高征患者明显升高，并与疾病严重程度相一致。妊娠期机体凝血与抗凝及纤溶功能发生明显改变，表现为凝血功能增强，而抗凝及纤溶功能减弱，出现所谓妊娠期高凝状态，为产后快速、有效止血提供物质基础，但又使母体血液处于易发生血栓形成状态。妊高征时，在诱发因素存在的情况下，异常的高凝状态可引起血管内凝血，在凝血的同时，也开始继发性纤溶活动，以清除血栓，从而使D—二聚体含量明显升高。
抗凝治疗的监测：目前，血浆D—二聚体检测广泛应用于各类抗凝治疗的检测。血浆D—二聚体水平升高可确定中断抗凝治疗、有复发性血栓栓塞高风险的患者。相比之下，如果水平正常，诊断治疗的复发性风险较低，权重大于继续治疗的出血风险。
相关文献报道
董雷鸣等10研究结果表明，血浆D—二聚体测定阴性结果可排除主动脉夹层，明显增高时要警惕主动脉夹层。抗生素相关性腹泻（AAD）患者血浆二聚体水平显著高于急性心肌梗死患者。同时累及血管广泛的主动脉夹层Debakey Ⅰ型，血浆D—二聚体水平明显高于病变范围较小的主动脉夹层Debakey Ⅱ型、主动脉夹层Debakey Ⅲ型，结果提示血浆D—二聚体含量与夹层范围正相关。
张雅青等11报道，监测血浆D—二聚体、纤维蛋白原水平有助于肾病综合征（NS）患者血栓前状态的早期诊断。急性胰腺炎患者早期体内已存在纤溶系统活性增强的可能性，并伴有隐匿DIC过程。这也许是急性胰腺炎若治疗不当可以向重症胰腺炎恶化转变的机制之一。通过连续监测法发现，血浆D—二聚体若始终>0.4mg/L，或在临界水平波动，则提示胰腺功能恢复欠佳，可能与患者的其他影响因素有关，如酗酒、胆道阻塞等。而血浆D—二聚体含量在治疗中持续下降（<0.4mg/L），则胰腺功能恢复较好。因此，通过动态监测血浆D—二聚体含量可作为急性胰腺炎的辅助诊断、预后监测及疗效追踪的一项有用指标。
薛耀明编写的《糖尿病的诊断与治疗》文献中12，糖尿病及并发症时可引起血管内皮的损伤，释放出各种血管活性物质，导致凝血功能的紊乱。糖尿病组纤维蛋白原水平显著增高，其增高证实糖尿病患者体内存在高凝状态。纤维蛋白原除本身参与凝血外，其升高也可使血液黏滞性增加，血液流速减慢，易于血栓形成。加之损伤的内皮细胞能激活内、外源性凝血途径，导致凝血功能显著增强。而血浆D—二聚体是反映高凝状态和继发性纤溶亢进非常敏感的指标，由于凝血功能的显著增强，导致继发性纤溶功能相对增强，糖尿病患者在出现并发症后，血浆D—二聚体水平升高，说明患者机体内高凝状态较严重。
讨 论
综上所述，血浆D—二聚体水平在许多疾病中都会出现变化，血浆D—二聚体作为体内血栓前状态及血栓形成的指标之一，其临床价值正日益受到重视。
参考文献
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