【摘要】 目的：观察不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前后动态血压的变化特点与趋势，探讨PCI术对不稳定型心绞痛患者动态血压的影响。方法：选择2011年10月-2012年10月在河南科技大学第一附属医院心内科住院并行完全性血运重建术的120例不稳定型心绞痛患者为研究对象，术前、术后1周、术后1月分别进行ABP监测。结果：PCI术后1周与术前相比，动态血压各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1月与术前比较，24 h收缩压及白天收缩压、夜间收缩压及舒张压、血压变异性明显降低，夜间血压下降率明显增高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：PCI术能显著改善不稳定型心绞痛患者自主神经功能，改善术后动态血压指标。
【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗； 不稳定型心绞痛； 动态血压
PCI能解除狭窄的冠状动脉，开通闭塞的冠状动脉，实现心肌再灌注，改善心肌缺血，它具有疗效性好、创伤性小、安全性高等优点，已成为冠心病的首选治疗方法。PCI与血压的相关性逐渐引起人们的关注，本文通过观察120例单纯不稳定型心绞痛患者PCI术前后ABP的变化特点与趋势，探讨PCI术对不稳定型心绞痛患者动态血压的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收录2011年10月-2012年10月期间，在河南科技大学第一附属医院心内科住院， 诊断符合中华医学会心血管病学分会制定的不稳定型心绞痛诊断标准[1]，行择期冠脉造影证实至少有1支冠状动脉血管管腔直径狭窄≥70%并行完全性血运重建的120例患者为研究对象，男90例，女30例，平均年龄（60.67±11.34）岁。详细记录患者的基本资料：姓名、性别、年龄、体重、吸烟史、血脂、血糖、肝肾功能等。排除标准：心肌病及心脏瓣膜疾病、频发早搏、房颤、房扑、束支传导阻滞等心律失常、再次血运重建、严重肝、肾、肺疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者等。动态血压诊断标准：采用中国高血压病防治指南（2010年修订版）[4]推荐的正常参考值：24 h平均压≤130 mm Hg/
80 mm Hg，白天平均压≤135 mm Hg/85 mm Hg，夜间平均压≤120 mm Hg/70 mm Hg；夜间血压下降率：10%～20%为杓型，<10%为非杓型。
1.2 方法
1.2.1 冠脉造影及PCI 冠脉造影采用Judkins法，选5～6 F造影导管，经桡动脉穿刺进行选择性冠状动脉造影，采用多体位投照，由两位或两位以上有经验的副主任级别以上医师评价冠状动脉病变情况。冠状动脉内支架术及术后处理按经皮冠状动脉介入治疗指南完成[2-4]。术前术后均给予冠心病规范化治疗。术前、术后1周及术后1月分别进行ABP及HRV监测。
1.2.2 ABPM 将袖带缚于被检查者左上臂，先手动测量一次，然后自动检测记录全天血压。设定昼时间段（7∶00～22∶00）
及夜时间段（22∶00～7∶00），测量间隔白天30 min，夜间60 min，24 h有效读数>90%。
1.2.3 HRV 记录24 h动态心电图，取得各组的心率变异性时域及长程（24 h）频域指标数据。
1.3 观察指标 ABPM主要包括：（1）平均值：24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h平均舒张压（24 h DBP）、白天平均收缩压（dSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）。（2）动态血压变异性（BPV）。（3）血压昼夜节律。HRV主要包括：（1）SDNN：全部正常窦性心搏间期（NN）的标准差。（2）SDANN：全程记录中每5 min NN间期平均值的标准差。（3）rMSSD：正常连续窦性RR间期差值均方根。（4）PNN50：相邻RR间期差值>50 ms的次数所占的百分比。（5）HF：高频，频段0.15～0.4 Hz。（6）LF：低频，频段0.04～0.15 Hz。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
PCI术后1周与术前相比，ABP与HRV各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1月与术前比较，24 h SBP、dSBP、nSBP及nDBP、BPV明显降低，夜间血压下降率明显增高，心率变异性指标SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、HF明显增高，LF明显下降，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
ABPM连续记录24 h的血压动态情况，较客观地反映实际血压值的变化，尤其是它反映的血压昼夜节律性、血压变异性和血压负荷等指标，与心、脑、肾等靶器官损害之间有更好的相关性，在临床和科研工作中已得到广泛应用。心率变异性（heart rate variability，HRV）是反映交感一副交感神经张力及其平衡的重要指标，是目前临床上用于定量分析自主神经系统活性的无创方法之一。在生理情况下，心脏同时受交感神经和副交感神经的支配，保持其活动的平衡与稳定，且迷走神经经常保持一定的紧张性。冠心病患者冠状动脉狭窄或闭塞，心肌缺血、缺氧使心室壁机械、化学感受器受到刺激，自主神经调节功能失衡，交感神经活性增高，副交感神经活性降低，HRV下降。
PCI作为一种先进的治疗手段，它能有效地解除狭窄的冠状动脉，及时开通闭塞的冠状动脉，实现心肌早期再灌注，从而有效的改善心肌缺血，使心肌细胞功能明显恢复，从而显著降低交感神经活性，提高迷走神经兴奋性，改善自主神经功能[5-6]。本研究对观察组患者HRV监测发现：术后1周与术前相比，HRV各指标虽有改善，但差异无统计学意义，考虑本研究中观察组患者均达到了完全性血运重建，尽管心肌供血明显改善，但自主神经功能的恢复尚需要一段时间，故反映的定量指标HRV与术前相比虽有改善，但无统计学意义。可能也与PCI短期内引起局部刺激和系统炎症反应的强度和持续时间相关[7]。PCI术后1月与术前相比HRV明显改善，差异有统计学意义。认为PCI术后1月随心肌缺血的改善自主神经功能得到恢复，HRV增高，与李建美等[8]对65例PTCA患者的研究结果相符。
正常人血压主要受三个方面的影响，即交感-迷走神经平衡的昼夜节律性变化，体力及脑力活动变化，人体存在的节律对血压昼夜的调节[9]。Koharo等[10]认为自主神经功能对血压的昼夜变化规律起关键性作用。通过对观察组术前术后动态血压监测比较发现，术后1周与术前相比，ABP与HRV各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1月与术前比较，24 h SBP、dSBP、nSBP及nDBP、BPV明显降低，夜间血压下降率明显增高，比较差异有统计学意义。PCI术后1周自主神经调节功能尚未恢复，对血压的波动仍不能平衡调节，故血压均值、血压变异性、夜间血压下降率与术前相比仍无统计学意义。术后1月随着心功能的改善、自主神经及内分泌系统的恢复，各种调节机制逐渐恢复，动态血压各指标得到改善，认为PCI改善心肌缺血，提高HRV，改善自主神经功能，使患者术后血压易于管理，得到良好控制。
高血压和冠心病之间互为因果，相互推动。PCI可以改善不稳定型心绞痛患者的动态血压指标，稳定血压水平，更好地控制血压，故对于临床上部分急性冠脉综合征患者，并非为真正的高血压，随着心肌缺血的改善、自主神经功能的恢复，动态血压参数指标明显改善，在一定程度上也减少了高血压和心血管病之间的恶性循环。本实验由于少数患者依从性差可能对实验结果造成影响，接下来仍需大量临床试验进一步证实及探讨PCI对动态血压的影响。
参考文献
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（收稿日期：2012-11-12） （本文编辑：李静）