摘要：目的 探讨传统针灸和现代康复两种方式在临床康复治疗中的运用，两种治疗手段的特点及两者之间的关系。方法 以脑卒中为例，分析针灸和现代康复的治疗方式、特点以及两者的效应关系。结果 传统针灸和现代康复医学在临床应用中有其互补性，现代康复医学的客观临床症状与疗效标准有益于传统医学的模糊概念，中医针灸的疗效有益于现代传统康复医学的发展和进步，同时能促进两个学科的发展[1]。两者的相互结合在脑卒中的治疗上使其疗效得到最大限度的发挥，优势明显。结论 在临床应加强传统针灸在现代康复医学中的应用与研究，挖掘祖国医学的宝库，更好的服务于临床。
关键词：传统针灸；现代康复；脑卒中；效应关系
首先明确一个概念，"现代康复"，它是相对于传统而言的。在我们的课本上是这样定义康复医学的：康复医学（rehabilitation medicine）是指应用以物理因子为主的医学手段达到预防、恢复或代偿患者的功能障碍为目的的医学分支学科。康复医学是临床医疗的延续，同时也是与临床医学同时并进的治疗方式[2]。这只是从狭义方面而论，广义上的康复医学简而言之概括为：一个目标：使病、伤、残者的功能和能力得到恢复，为他们重返家庭和社会创造条件。二种手段：主要运用康复医学中的功能恢复训练，代偿和适应；再者是辅助药物和手术。他们相互结合以达到康复目的。三大类疾病及其功能恢复的理论：神经系统、骨骼肌肉系统、心肺系统疾病及其功能康复的理论。广义上的康复医学包括了现代康复与传统康复。针灸是传统康复治疗手段之一。
现代康复医学涵盖三大类疾病，涉及的病种非常广泛，在临床几乎囊括了内、外、妇、儿、五官、皮肤等所有科室，如内科系统的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾患、高血压病、糖尿病、肥胖症等；骨、外科系统的颈椎病、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症等；周围神经损伤、面神经炎、格林一巴利综合症等神经系统疾病。当然，我们目前所涉及的只是前两大类疾病。与传统针灸医学治疗的病种不尽相同，目前临床上，针灸在各种原因的瘫痪，如中风偏瘫、面神经炎、小儿脑性瘫痪等以及多种痛证，如颈椎病、肩周炎、慢性腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎间盘突出症、原发性坐骨神经痛、膝关节软组织损伤等所致的疼痛有明显的优势。现代康复治疗的各种物理手段配合具有明确疗效的传统针灸治疗，无疑是一种最大的互补性[3]，同时还能达到单一的针灸治疗所没有的效果。另外中医针灸与现代康复医学的出发点和治疗理论基础有较大的互补性，现代康复医学的客观临床症状与疗效标准有益于传统医学的模糊概念，中医针灸的疗效有益于现代传统康复医学的发展和进步，同时能促进两个学科的发展。
以脑卒中为例，我们来分析两者在脑卒中治疗中的效应关系。
1脑卒中早期康复时机的选择
关于脑卒中早期康复的开始时间问题目前争论较多。早期康复的安全性是我们每个医生都非常关心的问题，也为患者及其家属所关注。大量研究表明急性脑卒中脑功能的恢复在脑卒中发生后，康复介入越早效果越好[4]。一般认为脑卒中发病后1个月以内开始康复即为早期康复。现代康复强调患者主动活动。主动活动需要患者主动完成或配合适量的康复训练，对患者的血压和脉搏有一定影响，并且康复训练易受患者精神状态、理解能力、神经功能缺损程度及医嘱执行能力等因素影响。因此早期主动康复训练常使康复治疗方案完美具体落实时打折扣从而影响了康复效应。然而针刺治疗在患者病情稳定，生命体征平稳，无严重并发症时即可进行[5]，同时针刺对患者血压和脉搏有双向良性调节作用，更有利于早期应用。
2脑卒中康复治疗部位的选取
现代康复中物理因子疗法包括中、低频疗法、经皮电刺激疗法等，是通过皮肤将特定频率的电流输入人体刺激神经，可以起到良好的镇痛、改善血液循环、降低肌张力缓解肌痉挛的效果。但是治疗部位受限如腋窝、头部则无法贴电极片，传统针灸在这方面具有优势，腋窝顶点为极泉穴所在部位位于臂丛神经处。针灸治疗脑卒中的研究成果表明根据脑卒中患者后遗肢体的不同症状特别地选择以神经干腧穴为主穴使用电针仪用较小的电流刺激可直接通过这些神经干将较大的电信息传入脊髓内再通过上行传导通路入脑促使相应病损区脑组织血管痉挛的缓解疏通血流建立起病损区的侧支循环促使病灶周围脑细胞电衰竭的复苏[6]。所以两者在这方面可以优势互补。
3脑卒中康复治疗体位的摆放
一般针灸体位的选择主要依据患者舒适耐受及医生方便操作，很少考虑到体位与疗效的关系。而现代康复理论强调抗痉挛模式。注重患者良姿位的摆放。研究证明脑卒中后偏瘫患者表现为上肢屈曲横放胸前下肢挺直髋外展外旋的痉挛模式，如果此时就势针刺可能会出现痉挛加剧的后果 。湖北省中医院神经内科专家董梦久老师等[7]（2008年课题）观察在良姿位下针刺与常规体位针刺对照治疗急性脑卒中60例发现，在良姿位下针刺脑卒中患者的神经功能运动功能和日常生活活动能力较对照组明显改善。很多临床研究发现，早期介入良姿位摆放，脑卒中患者的日常生活能力明显改善，并且肩痛、肩手综合征、肩关节脱位等并发症的发生率明显下降。
4脑卒中康复治疗功能评定方式的选择
早期针灸治疗脑卒中偏瘫多从痿证立论，采用肌力及关节活动度来评价治疗效果。因此治疗上以发展肌力为重点。"治痿独取阳明"主要选取手足阳明经的穴位。事实上这种取穴方法并非适合脑卒中病程的任何时期。由于下肢的阳明经循行于优势伸肌上，若痉挛期给予的刺激不当可能诱发或加剧下肢伸肌的痉挛而导致误用综合征的出现[8]。另外针灸临床在治疗脑卒中的过程中自始至终沿用一套治疗方案，忽略了不同病理阶段针刺方案应作适当调整的必要性，所以引入合适的功能评定方式是科学评价针灸疗效的前提。现代康复Brunnstrom六阶段理论是一种从功能障碍的角度认识偏瘫的运动功能障碍恢复的理论，对于传统针灸治疗具有很好的指导作用 。在 阶段患者表现为弛缓性麻痹没有随意肌肉收缩治疗应以促进肌张力产生和增强为目的， 针灸采用头针体针相配、健患侧相配的原则，旨在不断向大脑输入运动感觉信息利用联合反应协同运动等诱发肢体主动运动促进大脑细胞功能重组 以实现对低位中枢的调控 。该阶段一般是主动肌先恢复即上肢屈肌和下肢伸肌先恢复 ；在阶段患者主动肌肌张力恢复并增强后表现出上肢的屈肌和下肢伸肌的协同运动某些关节可以出现独立运动，此时上肢的屈肌过屈是由于伸肌张力较低下肢的伸肌过伸是由于屈肌张力较低所致，故此阶段的针灸治疗应以抑制痉挛为主采用阴阳经穴相配，也就是我们所提的阴阳对刺理论，减少对原屈伸肌的针刺而改为取其相对应的拮抗肌针刺治疗，协调及平衡主动肌与拮抗肌之间的张力促进共同运动向分离运动转化，抑制及控制痉挛模式，建立正常运动模式[9]。
5脑卒中康复吞咽障碍的治疗
吞咽障碍是延髓麻痹的主要症状，若反复发生会出现吸入性肺炎等并发症，明显延长脑卒中患者的住院时间，增加感染率和病死率。现代康复主要采用吞咽训练技术有一定的局限性，需要患者主动配合做吞咽器官的运动，病情严重者、认知障碍的患者难以配合。冰刺激法可能加重吸入性肺炎的症状，有冠心病的脑卒中患者禁忌做声门上吞咽手法。而传统针灸可以弥补上述不足，针刺颈项部穴位直接作用于舌咽喉部，通经活络、利咽开窍，并可间接充脑益髓。从现代医学角度来说，电针颈项局部双侧穴位刺激双侧舌咽迷走和舌下神经其兴奋可传导到双侧中风病灶半暗区促使处于电衰竭状态的脑细胞的复苏，促进残留部分神经细胞通过功能重组代偿失去功能的神经细胞，从而形成新的传导通路，提高受损吞咽反射的灵活性促使患者进食吞咽功能的恢复，从而避免误吸防止肺部并发症的发生，同时可保证患者能及时得到足够的营养补充[10]。
现代医学形成的康复理念对传统针灸具有重要的指导意义，传统针灸对提高现代康复疗法的效应又有积极的作用。中国传统针灸医学博大精深，有必要深入研究历代医家的临床经验继承提高弘扬发展，同时应根据现代康复理论优化针灸选穴配伍组合以及手法量学使针灸医学真正发挥出其应有的治疗作用，将传统针灸与现代康复理论技术有机地结合是提高脑卒中疗效的有利途径，同时这也是形成具有中国特色的康复治疗新模式的契机。
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编辑/肖慧