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范慧先
452470河南登封市人民医院
摘 要 目的：对蛛网膜下腔出血误诊原因进行分析，以提高临床正确诊断率。方法：治疗蛛网膜下腔出血患者234例，对误诊的26例不典型蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾性分析。结果：不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。结论：不典型蛛网膜下腔出血并不罕见，易误诊为多种内科疾病。疑诊患者应积极行腰穿检查，头颅CT应常规检查。
关键词 蛛网膜下腔出血 诊断 误诊
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.290
2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，对误诊的26例不典型蛛网膜下腔出血患者资料进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2005年1月～2010年12月治疗蛛网膜下腔出血患者234例，其中误诊26例，26例患者中男12例，女14例；年龄41～81岁，平均66.6岁。病史：有间断头痛史7例，有高血压病史8例，有胃肠道病史4例，有糖尿病病史4例，无明显疾病史3例。首发症状：恶心、呕吐3例，“感冒样”起病4例(其中伴发热3例，精神异常1例)，头晕伴血压升高8例，间断性头部跳痛5例，发作性眩晕伴呕吐6例。从起病至就诊时间：3小时4例，4～24小时5例，2～3天12例，4天～1周5例。发病情况：发病时间不确定5例，不典型用力后发病10例，活动中发病7例，晨起安静状态下发病4例。初次头部CT报告：4例CT诊断为SAH，30例未见异常；确诊SAH后对上述26例误诊患者的初次头颅CT片回顾分析：16例未见明显异常，4例一侧外侧裂略高密度影，6例环池少量高密度影。腰穿：入院后均行腰穿检查，示淡红色血性脑脊液确诊；颅内压185～320mmH2O。入院后症状、体征：1例再出血出现昏迷；5例出现后枕部及颈部不适；14例入院后数小时至3天出现不同程度的头痛伴轻度恶心、呕吐；6例未加重。
结 果
本组误诊时间2～7天，均行头颅CT检查、腰穿证实为SAH。预后：3例并发脑梗死遗留一侧肢体瘫痪，半年后基本恢复；再出血死亡1例，22例1个月内痊愈；其中8例行脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，行血管内弹簧圈栓塞治疗得以根治。
讨 论
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂[1，2]，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右[3]。SAH诊断标准[4]：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。
误诊范围：①脑血管病：本组病例中。误诊为脑血管病12例(误诊率46.15%)。5例首发症状是眩晕伴呕吐，误诊为椎基底动脉供血不足。4例首发症状是头痛、呕吐，血200/110mmHg以上，HSCT未见异常，误诊为高血压脑病。3例既往有神经性头痛病史，早期因仅有头痛而误诊为血管神经性头痛。②消化道疾病：本组病例中。误诊为消化道疾病3例(误诊率11.53%)，恶心、呕吐是SAH的主要症状，有些患者有应激性溃疡，导致误诊为消化道疾病，如胃炎、上消化道出血等。③呼吸道疾病：本组病例中。误诊为呼吸道疾病2例(误诊率7.69%)，有些患者以低热、头痛起病，若合并鼻塞、流涕、咽喉部不适，则易误诊为上感。④癫痫：本组病例中，误诊为癜痫病2例(误诊率7.69%)。据文献报道，SAH的癫痫发生率5%～10%，与此相符。⑤脑膜炎或脑炎：本组病例中，误诊为脑膜炎及脑炎病2例(误诊率7.69%)，脑膜炎与SAH体征相似。⑥其他：本组病例中，误诊为梅尼埃氏病、偏头痛、颈椎病、水电解质紊乱低钠血症、青光眼各1例。当患者以眩晕、呕吐症状为主时，易被误诊为梅尼埃病。有偏头痛病史者易误诊为偏头痛。颈部不适及头晕者易误诊为颈椎病。老年慢性患者，意识模糊伴低钠血症，无定位体征者易误诊为低钠血症。静脉回流不畅而引起视网膜出血致视力障碍及头痛易误诊为青光眼。
误诊原因：①首发症状不典型：本组中有5例只有头晕而始终未见头痛，头颅CT未见异常，经腰穿确诊，颅压稍高。考虑老年人有脑萎缩，出血量少，脑膜对刺激不敏感所致。②起病形式不典型：本组只有7例在活动中发病，安静状态下起病14例，发病时间不清5例，其中4例晨起发病，表现为眩晕，HSCT未见异常，而误诊为眩晕症。③病史询问不详细：26例患者中，有3例有间断头痛史，头CT未见异常，其中5例按血管性头痛治疗，后经上级医师查房追问病史均有用力后数小时出现头痛并向颈背部及骶尾部放射，而考虑SAH，经腰穿证实。④过度依赖CT检查报告：26例患者中，有3例HSCT报告未见异常，经上级医师查房后查看HSCT发现外侧裂有略高密度影像，随行腰穿确诊。因此，临床医师不要过分依赖CT报告，要综合分析患者情况作出判断。
本组治疗蛛网膜下腔出血患者234例，结果显示，不典型蛛网膜下腔出血误诊率高。不典型蛛网膜下腔出血并不罕见，疑诊患者应积极行腰穿检查，头颅CT应常规检查。
参考文献
1 贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:192.
2 程敬亮,韩东明,译.美国磁共振成像教学丛书·脑部Ⅰ［M］.郑州:河南科学技术出版社,2006:25.
3 屈方.电子计算机动断层扫描，磁共振成像对蛛网膜下腔出血的诊断意义［J］.中国实用内科杂志,1996,16(5):261.4 Hirow j,kassel nf,sasaki t,et al.biphasic constriction of rabit artery following experimental subarachnoid hemorrhage:a morpho2 metric studyj.surg neurol,1992,37:106-112.[ZK）][HT][FL）][HJ]
甲型肝炎48例早期误诊原因分析
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
肖爱梅 李瑞超
473500河南省新野县人民医院
摘 要 目的：分析甲型肝炎的误诊原因，提高对该病的认识及诊断水平。方法：对2006年7月～2011年7月收住被误诊的48例甲肝患者的临床资料进行回顾性分析。结果：被误诊为“上呼吸道感染”22例，“急性胃炎”18例，“肺炎”5例，“乙型肝炎”2例，“心肌炎”1例。结论：早期甲肝患者因缺乏特异性症状及体征，是误诊的主要原因。提高对甲型肝炎的认识，仔细询问病史及细致体格检查，尽早做相关检查，可避免误诊误治，有效提高诊断率。
关键词 甲型肝炎 误诊 甲肝抗体 肝功能 交叉感染
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.291
甲型肝炎是我国常见传染性疾病，主要通过粪-口途径传播，常见于农村，近年发病率有明显提高。主要通过食物、水和直接接触传播，日常生活接触多为散发[1]，集中爆发多由于水源污染[2]，有一定地域性、簇集性。村诊所、乡镇、社区、县级基层卫生院是此类病人最常选择的就医地点。但由于甲型肝炎潜伏期长、排毒时间长、早期症状、体征无特异性，很容易被误诊，延误治疗，导致交叉感染。现将我科2006年7月～2011年7月被误诊的48例甲型肝炎患者总结如下。