关键词 血栓 栓塞 下肢深静脉血栓 肺血栓栓塞
肺血栓栓塞(PTE)已成为我国常见心血管疾病，是继冠心病和脑卒中后的第三大死因，也是产褥期和手术后首位死因。引起肺血栓栓塞的血栓栓子90%来自下肢深静脉血栓形成(DVT)。PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，国际上把PTE与DVT作为同一疾病病程中两个不同阶段。本文通过对肺血栓栓塞和下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现及其二者之间的关系进行分析，并对如何预防提出了相应的对策。
目前，在我国仍有相当多的临床医师尤其是基层医院医师对急性肺血栓栓塞预防的重视程度、危险性及严重性认识不足，特别是对下肢深静脉血栓的预防及早期发现重视不够，存在误诊、漏诊或诊断不及时及治疗不规范等问题，致DVT及PTE的发生率、致死率增高。因此提高对肺血栓栓塞的认识，有效预防、早期发现、及时准确诊断、快速有效治疗可避免或减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡。
关于肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓的诊断治疗等专业性问题，已有许多相关研究报道，本文仅就其病因、临床表现及预防等问题进行探讨，以期引起大家对该病的重视，最终达到减低其发病率、致残率及致死率的目的。
下肢深静脉血栓形成
病因：19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。
高危人群：①长期卧床、长时间乘坐汽车或飞机者：“经济舱综合征”与“电脑血栓症”的发生与长时间制动引起的下肢静脉血液瘀积、饮水较少导致的血液黏度增加有关。②妊娠期及产褥期。③下肢及骨盆创伤或手术后、静脉穿刺置管、静脉导管的使用以及各种介入性操作后。④深静脉栓塞史或深静脉炎史、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。⑤充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤及化疗、糖尿病、高血压等。⑥其它：年龄＞60岁、肥胖、血液高凝状态、口服避孕药物等。其中手术患者和孕妇是深静脉血栓的极高危因素。
临床表现：早期表现为小腿、足部肿胀、疼痛不适，尤其在足背曲时疼痛加重。同时小腿肌肉有压痛，也可伴有皮服颜色加深；随着深静脉血栓的发展，下肢肿胀程度加重，范围扩大，皮肤变为深紫色，继续发展可变为苍白色。
下肢深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系：下肢深静脉血栓形成后，血栓部分溶解，在血流冲击下可脱落，随血流经右心栓塞于肺动脉及其分支，引起肺血栓栓塞。如长期卧床患者易在下肢深静脉形成血栓，下地活动时或不适当的下肢按摩使附着于下肢深静脉内的血栓脱落而导致肺栓塞。
肺血栓栓塞的临床表现及诊断
临床表现：血栓栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用(发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成)，加之神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩，致肺动脉血流减少或中断，致不同程度的血液动力学和呼吸功能改变，轻者几乎无任何症状，重者可导致死亡。较小的肺血栓栓塞可无任何症状，但反复发作致肺多处梗死，导致呼吸困难；中等大小的肺栓塞可表现为咳嗽、咯血及呼吸困难，如不及时处理会有生命危险，且有继续发生肺栓塞的危险；大的肺栓塞可以导致严重的呼吸循环衰竭，直接危及生命。肺血栓栓塞的常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸，临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，可伴有一侧肢体肿胀、局部压痛等。
诊断：⑴有以下临床表现者应疑为PTE：①突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病解释。②突发性呼吸困难，胸痛、咯血等。③不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。④基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等。⑵对可疑患者需行进一步检查。
预防措施
PTE患者病死率极高，其预后与能否早期发现、诊断及有效治疗关系密切。普及相关知识、识别高危患者、进行有效预防、动员各相关科室联合行动是降低PTE-DVT发生的关键。
危险因素预防：⑴加强健康教育，养成良好的生活习惯：①注意适当运动，尽量避免久站或久坐不动，尤其在长时间不饮水血液浓缩时血栓形成的危险性更大，对于乘坐飞机>6小时以及由于工作需要长期静坐者，要经常活动下肢和多饮水。②限制脂肪、糖类的摄入量，适量增加蛋白质摄入、控制体重。③避免不良嗜好，如不吸烟、少饮酒等。⑵术后尽早下床活动等：长期卧床者应在床上进行主动或被动的下肢运动，可采用适当方法抬高下肢，但要避免在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流；鼓励患者的足和趾经常主动活动辅以按摩等促进下肢静脉血液回流；多作深呼吸及咳嗽等动作。⑶在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免在同一部位反复静脉穿刺等。⑷积极治疗高血压、高脂血症等疾病：积极控制基础疾病如维持稳定的血压水平等。
药物预防：大手术尤其盆腔、下肢手术的患者可预防性用药，主要是对抗血液高凝状态。药物预防的方法包括剂量调节皮下注射肝素、低分子肝素、口服抗凝剂华法林、新型的抗凝药物合成戊糖、抗血小板因子等。
预防PTE-DVT的机械性措施：可计量压力的弹力袜、间断充气间歇充气压迫装置可促使血管内皮纤维蛋白溶解，故可用于可能有高出血风险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助预防措施
早发现并正确处理下肢深静脉血栓：①一旦出现下肢肿胀，一定要及时到医院就诊。②同时要减少活动，若确诊下肢静脉血栓形成，72小时内需绝对卧床，防止因活动导致血栓脱落而引起肺血栓栓塞，切忌对肿胀的肢体进行按摩(按摩挤压患肢可导致血栓脱落引起肺血栓栓塞)。③对下肢深静脉血栓形成患者，最有效的防止肺血栓栓塞的措施是在患者腔静脉内放置临时或永久性滤网。