【摘要】 目的 探讨急性动脉栓塞(PTE)诊断的线索。方法 回顾分析20例PTE患者的基础疾病、临床表现、辅助检查在早期诊断的价值。结果 1 PTE缺乏特异性临床表现,但临床表现和体征是疑诊的重要线索。2 心电图、超声心动图、血气分析、双下肢深静脉彩超、D2聚体检测、螺旋CT检查能够为诊断提供线索。结论 提高PET早期诊断率是治疗成功的关键。
【关键词】 肺栓塞;诊断
急性肺动脉栓塞(PTE)是国内外重要常见病,发病率、死亡率很高,由于临床上常被误诊、漏诊,在住院死亡患者中PTE的检出率为12%~15%[1]。急性肺栓塞若得到及时治疗,病死率可降低5~6倍[2]。本文总结我院2004年1月至2007年12月间收治的20例PTE患者临床资料,探讨PTE诊断线索。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1月至2007年12月间内外科住院患者中,最终确诊为PTE者共20例,男11例,女9例,年龄25~82岁。其基础疾病为下肢深静脉血栓形成者6例,心功能不全4例,骨折、创伤者2例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病2例,不明原因者4例。
1.2 临床表现 急性PTE缺乏特异性临床表现,但临床症状和体征是疑诊的重要线索。其中呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、窦性心动过速、肺动脉瓣第2心音{P2}亢进为较常见的临床表现。本组中表现胸闷、呼吸困难20例,以活动时最为突出,胸痛10例,窦性心动过速18例,类似心绞痛发作、头晕4例,有一过性晕厥3例。低血压8例,咯血4例,合并其他非特异症状主要有乏力、咳嗽、少痰。
1.3 辅助检查 心电图(ECG):表现为SⅠQⅢTⅢ8例,有V1~V3ST段压低3例,V1导联R波增高1.5 mv11例,完全性右束支传导阻滞4例,胸前导联T波倒置13例。超声心动图(UCG):显示右房、右室扩大、三尖瓣少量至中量返流、肺动脉高压6例。胸部影像学:胸片中有局限性片状影6例,并有胸膜轻度反应1例。下肢深静脉及髂静脉超声检查发现血栓形成6例。血气分析及血氧饱和度:血气分析正常11例,有低氧血症和低碳酸血症9例,平均PaO2为54.6 mm Hg,末梢氧饱和度为61%~92%。血D2聚体检查:20例均行D-二聚体检查,12例阴性。螺旋CT平扫及肺增强CT检查20例中5例有楔形高密度影,17例显示直接征象,3例显示间接征象。
2 结论
PTE由于缺乏特异性症状和体征,临床误诊、漏诊率高,国外报道高达67%,即使发达国家死于PTE者也有20%生前未明确诊断[3]。随着我国临床医师对PTE诊断意识及诊断技术的提高,PTE诊断率不断提高。PTE形成多能找到静脉血栓形成的好发因素,本组20例中多发现有明确的病因。值得注意的是外科情况也是主要因素之一,本文有7例与手术有关。在静脉血栓形成的因素中血流缓慢作为原因之一,本组中有6例明确有下肢深静脉血栓。对有基础病因的患者,如静脉血栓形成、长期卧床、下肢骨折及创伤、慢性心肺疾患、外科手术及内科介入治疗后下肢制动等,一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血,易考虑到PTE的可能[4]。但头晕、晕厥易误以为神经系统疾患,我们认为PTE并头晕有以下特点:发作时间相对较短,且与活动、体位变换关系较大;晕厥发作时无阿-斯综合征发作的表现,发作时间短于一过性脑缺血发作。如与胸闷、心前区不适相关联,且心电图不支持左室受累表现者,应高度警惕PTE的可能。对难以解释的干咳、窦性心动过速、活动耐力下降,如排除慢性阻塞性肺疾患及左心功能不全,应考虑PTE的可能。对难以解释的低氧血症、氧饱和度下降,特别伴有血压不易维持,PaCO2不高者PTE诊断的可能性更大。
辅助检查可提供PTE诊断的线索。本组资料显示心电图、心脏超声、及肺普通CT与肺增强CT对比能够提供诊断的线索。心电图中V1~V3ST-T改变、电轴右偏或SⅠQⅢTⅢ改变在PTE中阳性发现较高。心电图动态改变如新出现的右室受累的心电图变化对PTE诊断价值比单纯SⅠQⅢTⅢ更重要[5]。超声检查发现深静脉血栓存在,提供了PTE的诊断依据,其意义高于心脏超声价值。心脏超声提示右室增大、肺动脉高压为PTE诊断提供线索。血气分析及D-二聚体检查作为诊断PTE的依据[1],对小面积栓塞诊断价值有限。肺CT扫描及肺增强CT扫描可提供直接诊断依据。
总之在临床实践中,应加强对PTE的认知,对好发人群一旦出现难以解释的呼吸困难、窦速、头晕、晕厥、胸痛、咯血、低血压等,可进行多项辅助检查确诊,提高PTE的诊断率。
参 考 文 献
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