摘要：【目的】了解1974—2015年上海市杨浦区居民乳腺癌死亡趋势变化。【方法】数据来源于杨浦区死因登记系统中1974—2015年杨浦区人群乳腺癌死亡资料，采用Joinpoint回归和年龄-时期-队列模型分析杨浦区乳腺癌死亡趋势，并采用Segi标准人口年龄构成进行标化。【结果】1974—2015年间，上海市杨浦区共报告女性乳腺癌死亡例数2505例，男性乳腺癌死亡例数24例。女性乳腺癌粗死亡率为12.45/10万，标化死亡率为7.26/10万，在1974—2015年间女性乳腺癌死亡率整体呈上升趋势。【结论】1974—2015年上海市杨浦区女性人群因乳腺癌死亡率呈整体上升趋势，其中50岁及以上中老年女性属于高危人群。
关键词：乳腺癌；死亡率；死亡趋势；年均变化百分比；年龄-时期-队列模型
中图分类号：R737.9；R181 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18558
乳腺癌（breast cancer）是女性最常见的恶性肿瘤，在2012年，全球范围内约有167万女性被诊断为乳腺癌，因乳腺癌死亡的人数高达52.2万[1]。在中国，乳腺癌依然属于高发肿瘤，并且在近年来发病率呈逐步上升趋势。根据国家肿瘤登记中心报告，在2015年，中国女性人群新发乳腺癌约26.8万，因乳腺癌死亡的女性人数高达6.9万[2]。
自20世纪90年代以来，中国乳腺癌的发病率增长速度是全球平均水平的2倍之多，其中又以中国城市地区尤为显著[3-4]。研究显示，上海市的乳腺癌发病率目前已经居于全国首位[5]，上海市松江区[6]、金山区[7]、嘉定區[8]、虹口区[9]、杨浦区[10-11]和奉贤区[12]均已对本地乳腺癌的流行趋势进行研究，而杨浦区尚无单独针对乳腺癌死亡趋势进行分析的报道。为了更加准确了解我国乳腺癌死亡趋势，本研究以杨浦区社区人群为基础，分析乳腺癌死亡的流行趋势。
1 资料与方法
1.1 资料来源
乳腺癌死亡资料来源于上海市杨浦区死因登记系统。以上海市杨浦区户籍人群作为研究对象，对1974年1月1日至2015年12月31日登记的乳腺癌死亡资料进行分析。人口资料由上海市杨浦区公安局提供。
1.2 资料整理
上海市杨浦区死因登记系统中1992—2001年数据以国际疾病分类第9版（ICD-9）编码，其它年份均以国际疾病分类第10版（ICD-10）编码。本研究统一将ICD-9对应调整为ICD-10。数据纳入范围为1974年1月1日至2015年12月31日期间杨浦区所有的乳腺癌死因报告。
1.3 资料分析
以杨浦区常住人口为基础计算死亡率，通过相邻两年年初和年末人口数的平均值作为年平均人口数。死亡率的标化使用Segi标准人口年龄构成进行标化。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。通过Joinpoint Regression Program 3.5.1计算率值的年均变化百分比（average annual percent change，AAPC），并进行趋势检验。使用年龄-时期-队列模型（age-period-cohort，APC）评估年龄因素、暴露因素对乳腺癌死亡率的影响。
2 结果
2.1 乳腺癌死亡情况
1974—2015年间，上海市杨浦区共报告女性乳腺癌死亡例数2505例，乳腺癌粗死亡率为12.45/10万，标化死亡率为7.26/10万。在女性乳腺癌死亡人群中，中位死亡年龄为63.08岁（53.08～76.25岁），乳腺癌在30岁及以下女性中死亡率较低，死亡人数仅占0.3%；在50岁及以上女性中死亡率较高，死亡人数为2072人，占总数的82.7%，其中又以50～65岁人群居多，高达935人，占总死亡人数的37.3%（见图1，图2）。此外，在1974—2015年间，上海市杨浦区共报告男性乳腺癌死亡例数24例，其中有23例患者死亡年龄在50岁以上。
2.2 乳腺癌死亡率变化趋势
利用Joinpoint回归分析发现，女性乳腺癌粗死亡率整体呈上升趋势（AAPC粗死亡率=3.3%，P<0.05）。女性乳腺癌标化死亡率也整体呈现增长趋势（AAPC标化死亡率=1.7%，P<0.05）。1974—2015年间，女性乳腺癌的标化死亡率可分为三个阶段，分别为第一阶段（1974—1998年，AAPC标化死亡率=3.2%，P<0.05）、第二阶段（1998—2003年，AAPC标化死亡率=-5.9%，P>0.05）和第三阶段（2003—2015年，AAPC标化死亡率=1.9%，P>0.05）。见图3，图4。
2.3 年龄-时期-队列（APC）模型分析（图5）
女性乳腺癌死亡率随年龄增长整体呈上升趋势，但在50～60岁年龄组时表现为随时期增加而呈降低趋势。根据出生队列拟合结果可知，女性乳腺癌的死亡风险随出生时期的临近而逐渐增加，说明越晚出生的女性人群由于乳腺癌而死亡的风险越高。由于在该模型中，出生队列因素和时期因素存在共线性问题，故将时期效应的线性趋势收敛为0。因此，不同时期的死亡风险不是本文重点讨论的内容。
3 讨论
乳腺癌主要发生于中老年妇女，在青春期和育龄期女性中并不常见。据统计，全球约有70%的乳腺癌发生在45岁及以上的女性人群中，在中国，乳腺的高发人群同样为45岁以上女性，占所有乳腺癌病例的69.75%，且在45岁以后，乳腺癌的发病率随着年龄的增长而逐步上升[13-14]。值得注意的是，在中国，45岁以上年龄组的女性人群死亡率随着年龄的增加而增加[15]，这一结果与上海市杨浦区乳腺癌不同年龄组死亡率分析的结果一致。因此，在目前有限的医疗资源下，针对乳腺癌的一级预防应当偏重于45岁以前的女性人群。
通过Joinpoint分析发现，乳腺癌标化死亡率第二阶段（1998—2003年）和第三阶段（2003—2015年）的P值均大于0.05，差别无统计学意义，造成该现象的原因可能是由于样本量较少。但是Joinpoint分析发现乳腺癌粗死亡率和标化死亡率整体呈增长趋势，说明1974—2015年间乳腺癌死亡率逐步上升。该结果在APC模型中也得到了验证。在APC模型分析中，出生队列与死亡风险之间的关系显示越晚出生的人乳腺癌死亡的风险越大。这提示，人们与乳腺癌相关致癌因素接触的机会在近年来逐渐增多。
乳腺癌粗死亡率在近几十年来不断上升的现象一方面是由于我国逐步进入老年社会，老年人群所占的比例逐步增大。年龄作为乳腺癌的危险因素之一，使得乳腺癌发生的风险也不断增加，最终引起乳腺癌死亡率的不断上升[16]；另一方面，人群生活习惯和饮食习惯发生了较大的改变，大豆食物摄入减少，红肉、吸烟饮酒增加以及体育锻炼频率的减少已经成为人们生活的常态，这些不良的生活习惯均是乳腺癌的危险因素。此外，晚婚晚育也可能是乳腺癌的危险因素。相关危险因素在人群中所占比例的升高可增加当地人群乳腺癌发生的风险，进而导致乳腺癌粗死亡率的增加[17-21]。
前期针对中国女性乳腺癌的流行病学调查研究显示，北京、上海等大型城市的乳腺癌发病率最高，城市中女性乳腺癌的发病率和死亡率均明显高于农村，我国女性乳腺癌死亡率自东部向中部和西部依次降低[22]。这些地区经济较发达，在此工作的人群经常面临较大的经济压力，高负荷的工作状态往往容易导致内分泌失调，这也是乳腺癌的危险因素之一。
随着我国经济的不断发展，女性人群生活方式发生了巨大的改变，乳腺癌的危险因素在未来较长一段时间内仍然将继续存在。因此，上海市杨浦区的乳腺癌防治工作仍然面临着十分严峻的挑战。然而，乳腺癌可以通过钼靶等人群筛查手段早期诊断，从而对患者进行早期治疗并有效控制肿瘤的发展。因此，为了更好地遏制杨浦区乳腺癌的死亡率上升趋势，建立完善的疾病监测系统并及时有效地对当地乳腺癌流行状况进行合理评估是十分必要的[23-24]。本研究基于杨浦区社区人群资料进行乳腺癌死亡趨势的流行病学分析，通过阐明1974—2015年乳腺癌死亡率趋势，可为当地制定乳腺癌防治策略提供证据支持。
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（收稿日期：2017-11-10）