【摘要】 目的 探讨PAPPA、hsCRP是否可以作为评价ACS患者预后的血清学指标。方法 本研究病例选自2008年9月至2010年8月在余姚人民医院内科住院并经冠脉造影证实为冠心病的患者82例。所有研究对象均于入院次日清晨采集空腹血，同步测定血清PAPPA、hsCRP含量。PAPPA的测定采用酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法，hsCRP测定采用免疫透射比浊法。结果 所有研究对象在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、体重指数、血脂、血糖等基本临床资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。应用受试者特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)对PAPPA、hsCRP早期诊断ACS及评价12个月预后的情况进行分析，诊断ACS时PAPPA、hsCRP的ROC曲线下面积分别为0.860±0.049、0.763±0.049(均有P<0.01)，PAPPA诊断ACS的灵敏度为81.32％、特异度为82.14％，hsCRP诊断ACS的灵敏度为74.36％、特异度为65.07％。结论 PAPPA、hsCRP是冠心病的独立危险因子，PAPPA与hsCRP对ACS患者早期诊断及12个月预后评价均有重要价值，前者的综合效率高于后者。
【关键词】
妊娠相关蛋白A；高灵敏度C反应蛋白；急性冠脉综合征
Study of relativity between pregnancy associated plasma protein A, highsensitivity c reactive protein and acute coronary syndromes
CHEN Lian.
Department of Internal Medincal,The People’s Hospital of Yuyao city,Yuyao 315400，China
【Abstract】 Objective
To investigate whether PAPPA and hsCRP can be better markers that stratify the risks and predict adverse outcomes in patients suffering from acute coronary syndromes. Methods The cases investigated were collected from the patients who hospitalized in the The Poeple’s Hospital of Yuyao city, from September 2008 to Auguest 2010. All the CAD patients had the final diagnosis by CAG.82 patients were collected. The fasting blood preparations of all the subjects were taken in the next morning for the concentration determination of PAPPA and hsCRP. The levels of PAPPA were assayed by ELISA, and hsCRP were assayed by immunoturbidimetry. Results The receiver operating characteristic curve(ROC) analysis was used to evaluate and compare the efficacy of biomarkers (PAPPA and hsCRP) in early diagnosing ACS. The area under the curve(AUC) of PAPPA was 0.860±0.049, and the AUC of hsCRP was 0.763±0.049. In the cutoff of 10.23 mIU/L, the sensitivity of PAPPA in diagnosing ACS was 81.32％, and the specificity is 82.14％. In the cutoff of 2.6 mg/L, the sensitivity of hsCRP in diagnosing ACS was 74.36%, and the specificity was 65.07%.Conclusion PAPPA may be an independent risk factor of CAD. The detection of PAPPA and hsCRP is useful for the earlier diagnosis and the prognosis evaluation within 12 months of ACS patients, the overall efficiency of PAPPA seems better than hsCRP.
【Key words】 Pregnancyassociated plasma protein;Highsensitivity Creactive Protein;Acute coronarol syndromes
作者单位：315400余姚市人民医院内科三病区
目前，冠心病已成为世界范围内的常见病、多发病，其中急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是主要致死原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究病例选自2008年9月至2010年8月在余姚人民医院心内科住院并经冠脉造影证实为冠心病的患者82例，平均年龄(64.59±10.47)岁。并签订知情同意书。
1.2 主要诊断标准及排除标准
1.2.1 诊断标准
入选病例诊断标准参照2002年ACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南［1］，所有患者均经冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)资料证实，即左冠状动脉主干、左冠状动脉前降支(含主要对角支)、左冠状动脉回旋支(含主要边缘支)或右冠状动脉(含后降支)中至少有1支血管狭窄程度≥50％。
1.2.2 排除标准 ①嚴重肝肾功能不全、严重心功能不全者。② 有冠状动脉搭桥手术史或准备行冠脉搭桥手术者。③ 其他心脏疾病如扩张型心肌病、风湿性心脏病以及周围血管疾病。④ 合并急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及应用免疫抑制剂。⑤合并脑血管意外或其他神经系统疾病。⑥女性妊娠者。⑦发病前1个月内有重大手术史或创伤史。
1.3 标本采集和保存
所有研究对象均于入院次日清晨空腹采血，一次性抽取肘静脉血3 ml于清洁试管中，置于4℃冰箱中静置片刻，血液凝固后30 min内离心。以3000 r/min离心10 min后，抽取上层血清液分装为2份，分别用于PAPPA和hsCRP的测定。获取血清标本后迅速置于70℃低温冰箱冰冻保存。
1.4 试剂与仪器设备
1.4.1 主要试剂 ① PAPPA ELISA试剂盒(购自美国DSL公司)。② hsCRP测定试剂盒(由上海捷门生物技术合作公司提供)。
1.4.2 主要仪器 ① MDF382F型超低温冰箱(日本三洋电器贸易公司)。② LDZ40.8型低温离心机(北京医用离心机厂)。③ ULTRAMARK型全自动酶标仪(奥地利BIORAD公司)。④ 全自动生化分析仪(日本产OLYMPUS AU600)。
1.5 检测方法
1.5.1 PAPPA的测定
操作步骤:
采用PAPPA ELISA试剂盒，在酶标仪450 nm处测吸光度值。
1.5.2 hsCRP的测定
采用全自动生化分析仪测定并进行数据处理，测得样品中hsCRP含量。
1.6 临床随访及观察终点
入选的82例患者临床资料齐全，均随访至12个月，随访率为100％。
观察终点为发生终点事件。主要终点包括：心因性死亡、非致死性心肌梗死和血管重建。次级终点包括：非心因性死亡、不稳定型心绞痛加重住院、心力衰竭加重或中风。
1.7 统计学方法
应用SPSS 15.0统计软件包进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分率表示，应用ROC曲线进行评价PAPPA、hsCRP水平对ACS诊断和预后价值。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有研究对象在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、体重指数、血脂、血糖等基本临床资料方面无明显差异(P>0.05)。
2.2 比较血清PAPPA、hsCRP水平对ACS早期诊断的价值
以纵坐标代表敏感性、横坐标代表1特异度，描绘PAPPA、hsCRP诊断ACS的受试者特征曲线(ROC)，曲线下面积越大表示诊断的准确性越高。在ROC曲线上，每一个点代表特定临界值下敏感性和特异性的组合。
2.2.1 分别按CAD患者的血清PAPPA、hsCRP水平对ACS进行诊断的ROC曲线见图1，ROC曲线特征见表1，可见用ROC曲线下面积进行评价， PAPPA曲线下面积显著大于hsCRP(P<0.05)，提示PAPPA的综合诊断效率优于hsCRP。
图1
血清PAPPA和hsCRP水平诊断ACS的ROC曲线
2.2.2 按血清PAPPA和hsCRP水平从CAD患者中识别出UAP和AMI的ROC曲线见图2、图3，ROC曲线特征见表1。
图2
血清PAPPA、hsCRP水平诊断UAP的ROC曲线
图3
血清PAPPA、hsCRP水平诊断AMI的ROC曲线
表1
各组PAPPA与hsCRP水平ROC曲线特征
组别
PAPPAhsCRP
AUC(x±s)95%CIPAUC(x±s)95%CIP
ACS0.860±0.0490.7630.956<0.001*0.736±0.0680.6020.8700.002*
UAP0.630±0.0680.4970.7620.0780.590±0.0700.4530.7280.218
AMI0.704±0.0680.5720.8360.007*0.628±0.0720.4870.7690.090
注：*P<0.05
由表1可知，从CAD患者中诊断UAP时，PAPPA的ROC曲线下面积为0.630±0.068，P=0.078；hsCRP的ROC曲线下面积为0.590±0.070， P=0.218。从CAD患者中诊断AMI时，PAPPA的ROC曲线下面积为0.704±0.068， P=0.007；hsCRP的ROC曲线下面积为0.628±0.072，P=0.090。
由上述結果可以看出，PAPPA、hsCRP在诊断ACS时均具有较高的灵敏度和特异性，且PAPPA的诊断效率明显优于hsCRP。
2.2.3 应用血清PAPPA和hsCRP水平诊断ACS时截断值的确定
按照ROC截断值的确定原则，以综合效率最大的点定为诊断ACS的截断值。由ROC曲线分析结果可知，将PAPPA浓度截断值定为10.23 mIU/L时在CAD人群中诊断ACS的综合效率最大，灵敏度为80.9％，特异度为80.0％；将hsCRP浓度截断值定为2.6 mg/L时在CAD人群中诊断ACS的综合效率最大，灵敏度为74.5％，特异度为65.0％。因此本实验选取PAPPA浓度10.23 mIU/L、hsCRP浓度2.6 mg/L选为诊断ACS的最佳工作点。
以PAPPA浓度10.23 mIU/L、hsCRP浓度2.6 mg/L作为截断值得出ACS诊断的情况见表2、表3。可见，以PAPPA浓度10.23 mIU/L作为诊断截断值时所得出的灵敏度、特异度和Youden指数均最高，因而被选为最佳工作点是合适的，同时发现其诊断ACS的效率明显高于hsCRP。
表2
以PAPPA、hsCRP截断值为界得出ACS诊断的情况
项目ACS组SAP组
PAPPA高43(74.14)6(20.0)
(10.23 mIU/L)低15(25.86)18(80.0)
hsCRP高45(77.59)8(33.33)
(2.6 mg/L)低13(22.41)16(66.67)
表3
以PAPPA、hsCRP截断值为界诊断ACS的有关参数
项目灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值ORYouden指数
PAPPA81.32％82.14％90.4865.3217.830.624
hsCRP74.36％65.07％83.7254.176.120.387
注：Youden指数＝(灵敏度＋特异度)1
2.2.4 以PAPPA浓度10.23 mIU/L为界，将冠心病患者分为高PAPPA组和低PAPPA组，除高脂血症、hsCRP水平两指标在组间存在统计学差异外，其余指标均无差异。
3 讨论
有研究认为［2］PAPPA与动脉粥样斑块的破裂密切相关，可能对ACS的诊断、危险分层及病情监测具有重要价值。众多临床试验证明［3］，血清中PAPPA含量明显升高与心脏事件危险性的发生有关，PAPPA可作为斑块不稳定性的评价指标，PAPPA浓度升高提示近期及中期不良结果，PAPPA可以作为评价ACS患者预后不良的炎性标志物。
Heeschen等［4］研究了547名急性胸痛患者，结果PAPPA>12.6 mIU/L提示心血管高风险(OR＝2.44，95％CI 1.434.15，P=0.001)，其中TnT阴性患者PAPPA升高仍可确定为高危亚组(OR＝2.72，95％CI 1.255.89，P=0.008)，多变量模型统计结果显示PAPPA是独立的预测因子，可预测ACS患者危险分层。Lund J等［5］发现，入院即刻PAPPA检测结果具有预测预后的价值，在校正各种混淆因素后，多因素分析表明PAPPA水平仍是预测6个月时不良事件发生的独立因子。
上述研究提示，PAPPA与ACS发病、近期和远期预后均存在密切关系。本研究对ACS患者进行了长达12个月的随访，考虑到病例较少，在1个月和6个月时累计心血管事件发生病例较少，所以本研究仅对12个月时累计心血管事件进行了分析。应用ROC曲线分析入院PAPPA浓度对未来心血管事件的预测，结果发现，PAPPA对未来不良心血管事件具有预测价值。按综合效率最大的原则，取10.23 mIU/L作为截断值时，预测不良心血管事件的灵敏达81.32，特异度达82.14％。随访12个月时，与≤10.23 mIU/L的患者相比，PAPPA>10.23 mIU/L的ACS患者发生不良心血管事件的危险性明显增高，OR值为6.12(P<0.001)。
本研究结果提示，PAPPA水平升高不仅是ACS患者近期预后不良的重要标志物，而且是ACS中期心血管不良事件发生的重要预测因子。PAPPA不仅可以作为预测斑块不稳定导致ACS发生的重要标志物，而且，它更可以预测因斑块不稳定而再发的急性心血管不良事件。同时本研究还发现，hsCRP的在预测患者12个月不良心血管事件方面的价值低于PAPPA。
PAPPA具有预测作用的机制，考虑与其作为炎症因子的性质有关。在局部存在炎症反应的状态下，AS斑块会进一步发展并逐渐变得不稳定，最终导致动脉血管壁形态结构均发生显著变化，hsCRP水平在ACS患者升高即是这种局部炎症的反映［6］。
综上所述，PAPPA水平升高不仅是动脉粥样斑块不稳定的标志，表明有进展为心肌梗死的危险，也表示不稳定斑块引起急性缺血事件时其预后不良。PAPPA是一种非侵入性的检测斑块稳定性的标记物，可明确CAD患者危险分层，具有较高的准确性和敏感性，不但能够早期诊断还可以预测预后、指导治疗，PAPPA有望成为临床实验室常规检查项目。将PAPPA与hsCRP等其他血清学标志物以及其他检查手段联合应用，将为早期发现不稳定斑块并及时治疗带来希望。
参 考 文 献
［1］ Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable anginasummary article: a report of the Ameriean College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation, 2003, 107(1): 149158.
［2］ 孫玉发，范利，韦立新，等. 妊娠相关血浆蛋白A在动脉粥样硬化斑块的表达. 中华老年心脑血管病杂志, 2006, 8(4):234236.
［3］ Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, et al. Pregnancyassociated plasma proteinA levels in patients with acute coronary syndromes: comparison with markers of systemic inflammation, platelet activation, and myocardial necrosis. J Am Coll Cardiol, 2005,45:229237.
［4］ 李旭平, 张志辉, 周胜华，等. 冠状动脉斑块形态与CD40配体及妊娠相关蛋白A的关系. 中国介入心脏病学杂志, 2005, 13(1): 2830.
［5］ Lund J, Qin QP, Ilva T, et al. Circulating pregnancyassociated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation, 2003, 21(108): 19241926.
［6］ Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995.