【摘要】目的： 观察阿托伐他汀早期强化治疗对2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者预后的影响。 方法： 对128例2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者随机分为常规治疗组（常规组，10mg/d，n=62）和强化治疗组（强化组，40mg/d，n=66），均在入院24小时内给药，晚上睡前1次服用，总疗程6月，观察6月内主要心血管事件的发生率及安全性。 结果： 治疗后2组患者血脂水平均有明显下降，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），两组间观察终点主要心血管事件总发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期强化他汀类治疗2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者可降低主要心血管事件的发生，改善患者预后。
【关键词】阿托伐他汀；2型糖尿病；急性冠脉综合征；预后
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-17-02
冠心病是糖尿病患者致死致残的主要原因，占糖尿病患者死亡的75%，而死于冠心病的糖尿病患者中有75%是源于急性冠脉综合征（ACS），糖尿病患者发生ACS时病情常更严重，临床表现更复杂，更易伴发合并疾病如肾功能不全、心力衰竭等，糖尿病导致ACS的主要机制是糖尿病患者的斑块不稳定性增强，糖尿病患者的凝血及血小板功能异常。ACS以急性心肌缺血为表现，由于斑块破裂和血管损伤等引起严重心血管事件如心肌梗死和猝死等，他汀类调脂药物长期治疗可降低血脂，阻止动脉粥样硬化进程，稳定粥样硬化斑块，从而减少心血管事件发生。本研究旨在观察早期阿托伐他汀强化治疗对2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者预后的影响，并评价其安全性。
1资料与方法
1.1对象：入选2005年5月至2012年12月在本院就诊的2型糖尿病合并ACS患者128例进入观察病例，其中男72例，女56例，年龄（67.2±8.6）岁，其中不稳定性心绞痛86例，非ST段抬高型心肌梗死18例，ST段抬高型心肌梗死14例。入选病例症状、心电图变化、心肌酶学或肌钙蛋白变化符合ACS诊断标准，两组在性别、年龄及危险因素分布上均无统计学意义。排除对象：（1）活动性肝病及转氨酶持续升高者；（2）肝肾功能不全者；（3）合并脑血管意外、恶性肿瘤、血液病、结蹄组织疾病或免疫系统疾病者。
1.2方法：所有患者均常规给予氯吡咯雷、阿司匹林、低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、硝酸酯类，并严格控制血糖水平。常规组再给予阿托伐他汀10mg/d，强化组再给予阿托伐他汀40 mg/d，每晚睡前服，连续服6月。避免使用与他汀类药物有协同诱发肌病的药物，如出现肌病或转氨酶增高>3倍则停药退出本研究。
1.3观察指标及随访：治疗前和治疗6月时采血检测血脂、血糖、肝肾功能、肌酶、CK、肌钙蛋白测定，检查心电图，记录主要心血管事件包括再发心绞痛、心肌梗死、死亡及药物不良反应包括肌痛、CK增高、胃肠道反应等。
1.4统计学分析：用SPSS 13.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数表示，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的比较采用X2检验，选用软件处理数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1阿托伐他汀对2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者主要心血管事件的影响： 随访期间再发心绞痛、心肌梗死、死亡的总心血管事件发生率强化组较常规组明显减少（P<0.05），常规组总主要心血管事件发生率37.1%，强化组总主要心血管事件发生率7.58%。见表1。
2.3不良反应及顺从性： 所有病例均完成研究，顺从性好。本研究中口服阿托伐他汀未发现明显不良反应，未出现肌病反应，仅2例出现肌酸激酶（CK）轻微增高，1例出现转氨酶轻度增高（<2倍正常值），继续服药未见继续增高，1月后自动恢复正常范围，未见胃肠道不适反应发生。
＼3讨论
ACS是在不稳定斑块破裂脱落发生血栓形成或血管堵塞，在动脉硬化发生过程中，他汀类药物治疗不仅能降低血脂，还有抗炎、稳定斑块、抑制血小板聚集、改善内皮功能、减少组织因子表达等调脂外的作用[1][2]，他汀类药物的抗炎作用可改善ACS患者的预后，强化他汀类药物治疗能降低ACS患者的死亡率[3]。本研究中，两组患者治疗6月后血脂下降的幅度统计学无显著性差异，提示主要心血管事件的减少得益于他汀类药物的非调脂作用。阿托伐他汀早期强化治疗2型糖尿病合并ACS患者可明显减少主要心血管事件的发生且安全性良好，有良好的耐受性，与国内类似报道一致[4]。
强化降脂是指将高危患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至<100mg/dl，极高危患者LDL-C<70 mg/dl（2.0mmol/L），中等高危患者LDL-C水平降低30%-40%。国外强化降脂胆固醇预防卒中（SRARCL）研究亦发现阿托伐他汀强化降脂治疗使主要冠脉事件相对危险降低35%（P=0.003），任一冠脉事件相对危险降低16%（P<0.001），冠脉等血管重建术相对危险降低45%（P<0.001）.REVERSAL研究首次用冠脉内超声技术观察强化降脂可有效延缓直至停止动脉粥样硬化斑块的进展[5]。ASTEROLD研究也发现他汀可使78%患者动脉粥样硬化斑块有消退，且LDL-C水平降至70mg/dl以下斑块逆转幅度更明显。在降脂药物中以他汀类降低LDL-C作用最强。GAIN研究（德国阿托伐他汀IVUS）表明阿托伐他汀可降低LDL-C水平42%，斑块进展延缓，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加）[6]，这种改变可能减少斑块破裂的风险。因此他汀类强化降脂不仅能降脂且能阻止冠状动脉粥样硬化进展，还能使冠状动脉粥样硬化斑块病变发生逆转和消退。
目前国内临床医生应用他汀类药物剂量普遍偏小，主要担心他汀类药物的不良反应和安全性，本研究应用阿托伐他汀40mg/d强化治疗2型糖尿病合并ACS的患者，依从性和耐受性均好，有效降低2型糖尿病合并ACS患者的LDL-C水平，使主要心血管事件明显降低（P<0.05），观察期间未见明显副作用，说明国人用阿托伐他汀40mg/d剂量安全有效，比国外强化降脂使用的80mg/d剂量偏小，值得在临床推广。
参考文献
[1] 施仲伟，急性冠脉综合征早期他汀类药物治疗的临床试验。中国医药导刊，2002，4（5）：383-385.
[2] WARD S，LLOYD JONES M，PANDOR A，et al. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events [J] . health Technol Assess，2007，11：1-160.
[3] MURPHY S A，CANNON C P，WIVIOTT S D，et al . Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute coronary syndrome [J] . Am J Cardiol，2007，100：1047-1051.
[4] 邹阳春，胡大一，急性冠状动脉综合征早期不同剂量辛伐他汀降脂疗效观察，中华心血管杂志，2002，30（11）：651-654.
[5] Steven E，Nissen，et al. JAMA，2004，291：1071-1080.
[6] Schartl M et al .Circulation 2001，104：387-392.