[摘要] 目的 评价早期接触临床对五年制临床医学生综合能力的影响。方法 2012—2016年，選取2012级五年制临床医学生为研究对象，对照组按照传统教学模式教学，观察组采用早临床教学模式。改革效果从考试成绩、OSCE考核成绩、教学效果、导师评价等方面进行评判。结果 观察组教学效果明显优于对照组。结论 采用早临床教学模式，实现基础知识与实践能力的有机结合，能够调动学生学习主动性，锻炼人际沟通能力，为培养职业素质和临床思维等综合能力奠定基础，对临床医学专业建设起到积极的促进作用。
[关键词] 临床医学生；早期接触临床；综合能力；教学改革
[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0109-03
根据教育部《全面提高高等教育质量的若干意见》（教高[2012]4号）及《关于进一步加强高校实践育人工作的若干意见》（教思政[2012]1号）等文件精神，早临床、多临床、反复临床是全面提高医学生的职业素养、实践能力和岗位胜任能力的重要举措。“早临床”是指在基础医学学习期间，通过见习、观摩，帮助学生尽早熟悉专业和职业特点，提高对医学科学的兴趣，尽早进入职业角色，促进基础与临床、理论与实践的早结合，提高医学生职业素养，培养综合素质高、职业能力强的应用型医学人才。现以2012级临床医学生为研究对象，梳理思路，统计结果，以期为完善教学模式改革提供更多资料。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2012级五年制临床医学专业学生中随机选取65人为对照组，66人为观察组。两组学生均为普招生，性别、年龄、入学成绩差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组采用传统教学模式：第 1～5 学期理论课以教师讲授为主，第6～8学期安排配合临床课程的教学见习，第 9～10学期毕业实习，第 10 学期毕业考核，即教学见习与毕业实习两段传统实践教学模式。观察组采用早临床教学模式：第1学期开设临床医学导论课程，第1～8学期课程教学活动中采用志愿服务、观察调研、导师制等方式“预实习”，第9～10学期毕业实习，第10学期毕业考核。
2 实践方法与内容
2.1 开设临床医学导论课程（Introduction to Clinical Medicine，ICM）
ICM课程是临床医学课程体系中新开设的早期临床医学综合性课程[1]。对刚接触临床医学专业的学生，通过授课、指导性自学、座谈、实践等形式，使其了解医学起源与发展、医学模式转变、医学教育改革，认识医生使命，初步了解疾病诊断、治疗、康复、预防，建立早期临床思维。
2.2 构建基础临床综合课程、综合技能课程，选用多形式教学方法
将医学基础课程及临床相关课程优化整合，以系统整合模式构建临床医学本科综合课程体系[2]，创建以“技能训练”为中心的综合技能课程[3]。根据课程特点，通过多媒体、CBL、PBL、TBL、SP、慕课、微课、专题讲座等方式，使学生成为主体，培养自主学习能力，增强岗位胜任力。
2.3 制订“早临床”计划，安排“预实习”
常规实习基础上，导入“早临床”预实习[4]。根据学生不同学习阶段，制定教学计划。第1～5学期每个寒暑假各安排10 d，自主联系综合医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生院、疗养院、疾控中心、卫生防疫站等，采取跟师学习、志愿服务、观察调研等形式，以陪伴式和社区式为主。采取撰写调研报告、学习日志、志愿服务汇报、书写医疗记录等作为总结形式。第6～8学期，采取“导师制”，由临床科室教学秘书精选指导教师，实行科室轮转。参与常规医疗活动、基本的医疗服务、综合实践活动，实现毕业实习零接轨。在第8学期完成前，向导师发放《医学生综合素质评分表》，从遵规守纪，坚守岗位；尊师重教，勤奋刻苦等方面进行评价。第9～10学期，严格执行毕业实习。第10学期结束前安排毕业考核。
2.4 设定客观结构化临床考核（OSCE）
第8学期结束临床课程进入实习前，设定OSCE，包括问诊、病历书写、体格检查、技能操作等内容。
3 结果
进行第1～4学年主要考试课程成绩、OSCE考核成绩、教学方法效果、导师对观察组学生主客观表现、教学模式效果等评价。1～5Likert5级评分，通过匿名自填式获取信息。发放问卷131份，实际收回131份，应答率100%。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.1 主要考试课程成绩比较
在基础课学习方面差异有统计学意义（P<0.05），在专业基础课和专业课中差异有统计学意义（P<0.001），结果见表1。观察组的基础课、专业基础课、专业课成绩均高于对照组。
3.2 OSCE考核成绩比较
在问诊、体格检查、技能操作、总成绩方面差异有统计学意义（P<0.05）在病历书写、阅片方面差异有统计学意义（P>0.05），结果见表2。
3.3 教学方法效果评价
在注意学科思维能力及学习兴趣培养、学生课堂参与度、教法喜欢程度、广深度、理论联系实际、反映学科动态等方面差异有统计学意义（P<0.05），在层次分明、突出重点、突破难点方面差异无统计学意义（P>0.05），结果见表3。
3.4 导师对观察组学生主、客观表现评价
导师对观察组学生主、客观表现评价中，问诊、病历书写、尊重关心患者、保护患者隐私、护患沟通及配合、医德医风、自信心及语言表达能力方面得分较高，检查手法及条理、临床思维能力方面得分较低，结果见表4。
3.5 教学模式效果评价
在理论掌握、技能培养、激发学习兴趣、感知職业使命、体验感、观察能力、应变能力、自主学习能力、临床思维能力、师生交流能力、医患沟通能力等方面差异有统计学意义（P<0.05），结果见表5。
4 讨论
4.1 早临床必要性
医学生教育中，存在重理论、轻实践，重知识、轻能力现象，学生理解能力、自学能力、临床思维能力局限，加之医患关系紧张，不能带来足够的尊重而致专业认同感不足。早临床，是现代医学教育改革的趋势之一[5]，是医学教育中加强理论联系实际的重要环节，使学生较早进行职业定位，为形成良好的临床思维能力奠定基础。国外相关研究显示，早临床一定程度上可能影响医学生就业方向[6]。
4.2 早临床效果
4.2.1 强化医学生职业素质 通过调查研究、跟师学习、志愿服务等形式，对医疗法规、医疗体制、医院管理全面了解，学生接触患者、医生，建立对患者的人文关怀，体会医生职业光荣感和使命感，强化综合能力和素质；锻炼沟通能力[7]、语言表达能力、分析解决问题能力[8]，初步形成临床思维；理论知识和实际临床相结合，发现所学不足，激发学习兴趣，巩固专业思想。
4.2.2 提高医学生技能操作水平 通过接触相关科室，熟悉常见病。通过老师指导及操作，熟练掌握基本操作技术，明确操作标准、适应证、禁忌证和注意事项。
4.2.3 完善临床实践教学体系 构建实施分阶段的“校内实验实训—早临床—见习实习—毕业考核”校内校外不断线的临床思维能力培训体系，使理论与实践零接轨、课堂与医院不断线。
早临床体现“知、情、意、行”的教育理念，是医学教育改革的重要举措，是提高医学生综合能力的必经之路。如何将其与临床基本技能、医学人文关怀、医患沟通、医患伦理等内容有机整合，不断创新教学内容、优化教学组织管理，尚需进一步研究。
[参考文献]
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[4] 张大伟，高天旭，孟林，等.探索临床实践教学新模式—“预实习”[J].中医药管理杂志，2011，19（4）：336-337.
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[7] 周翔宇，李涛.早期接触临床对培养医学生医患沟通能力的作用分析[J].中国医学伦理学，2017，30（1）：87-90.
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（收稿日期：2018-03-26）