【关键词】人工髋关节;并发症;预防性护理
人工全髋关节置换术(THA)是治疗髋关节退行性变、类风湿关节炎引起髋关节强直及股骨头缺血性坏死等疾病的最佳治疗方案。采用人工髋关节置换法 ,对股骨颈骨折、疾病或肿瘤破坏的关节进行修复 ,解决疼痛、畸形和功能障碍 ,重建一个接近正常功能的关节[1]。它能有效地减轻患者的痛苦,改善髋关节功能,使患者的生活质量明显的提高。但随着人工髋关节工全髋关节置换术目前广泛应用于临床,其并发症也逐渐增多。主要常见的并发症包括:危及生命的深静脉血栓形成继发肺栓塞、髋关节脱位、感染、压疮等[2]。针对这些并发症,我科采用预防性的康复护理,取得满意的疗效,现报到如下。
1.临床资料
本组82 例, 男45 例, 女37 例。年龄54～ 82 岁,平均年龄67 岁。其中股骨颈骨折51例,各种原因引起股骨头无菌性坏死25例,退行性骨关节炎4例,髋关节结核2例。其中合并心脏病、高血压、糖尿病等合并症19例。82例取得良好的治疗效果。
2.术后常见并发症的观察及康复护理
2.1 脱位。髋关节脱位是THA失败的四大并发症之一,对病人精神和身体打击很大 ,其发生率为 0.6 %～7.0 %[3]。发生原因与术后搬动、下床时过伸、外旋髋关节引发, 或翻身时患髋内收、内旋、下蹲、改变体位 坐位变站位时引起; 脱位较容易发生在术后早期, 尤其是手术后麻醉作用尚未清除前, 搬动患者时因肌肉松弛容易发生脱位。针对脱位的并发症,我科采用如下预防性护理。
2.1.1 术前应对病人进行康复指导:训练床上大小便,目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘,同时体位不当易造成脱位,放置便盆时臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。
2.1.2 体位指导:应指导病人保持正确的体位 ,术后在膝关节下垫软枕 ,防止过度屈曲和伸直 ,保持患肢外展 30 度～45 度中立位; 下肢皮肤牵引可防止患肢内旋 ,并在病人两腿中间放一梯形软枕 ,防止过度内收。
2.1.3 术后功能锻炼的注意事项:床上功能锻炼,手术当天避免过多活动,术侧肢体于外展中立位以防术后脱位,搬动时小心抬起臀部,应注意必须将髋关节及患肢整个托起,防止假体脱位及伤口出血。应注意必须将术后注意事项向病人及家属详细交待以取得合作。术后第一天即进行床上活动,运动量应由小到大,活动时间由短到长,但所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。
2.1.4 如发生脱位应立即制动, 以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤, 配合医师首选闭合复位,复位不成功或髋关节有不稳定因素的, 需要切开复位。
2.2 深静脉栓塞形成 下肢深静脉栓塞(LDVT)是人工关节置换术后常见并发症 ,危险性高 ,如未及时发现和治疗 ,可导致病人发生功能不全和肺栓塞。如果对人工关节置换病人术后不采取预防措施 ,其 LDVT 发生率为 37 %～74 %,致命性肺栓塞发生率为 0. 19 %～3. 40 %[4]。其发生原因是由于术前下肢活动减少, 手术创伤大, 出血量多, 可激活全身凝血系统, 使血液凝固性增高; 术后疼痛, 长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉, 使静脉血液回流缓慢故易发生下肢静脉血栓形成。深静脉血栓形成的临床表现:一般发生于术后 2 d～8d,因静脉回流障碍导致患肢肿胀、疼痛 ,皮肤颜色发红 ,甚至浅静脉充盈曲张 ,严重者可因栓子脱落并发肺栓塞而危及生命 ,辅助检查彩色多普勒超声可确诊。为了防止LDVT形成,我科采用如下预防护理措施。
2.2.1 药物预防:术后低分子右旋糖酐 500ml加复方丹参注射液20ml静脉滴注,或皮下注射小剂量的肝素和口服小剂量阿斯匹林,均具有加强抗凝、预防LDVT发生的作用。
2.2.2 早期功能锻炼 向患者说明功能锻炼的目的及重要性,指导病人掌握正确的活动方法。术前要求患者平卧,患肢置外展中立位。指导及鼓励患者做踝关节的屈曲,旋转运动及股四头肌的静力性等长收缩运动。每天 3～4次,每次 15～20min。患肢术后制动,抬高 20～30°,保持髋、膝关节稍屈曲,每天 2次将肢体放平。麻醉未恢复前由护士或家属帮助按摩患肢,被动活动踝关节,促进血液循环。术后 1d,鼓励患者做踝关节及股四头肌的主动运动。术后 3d,配合下肢功能锻炼器(CPM )进行患肢被动功能锻炼,从 30°开始每天 5°左右逐渐增大幅度,但不超过 90°,持续 1～2周。以上方法能有效地加速下肢静脉回流、改善局部组织代谢的内环境、增加内源性纤维蛋白溶解活性、减少下肢深静脉栓塞的总体发病率。
2.3 感染局部感染是全髋关节置换术失败的主要原因, 其发生率为 3%～ 5%,一旦发生感染处理困难, 致残率高, 并有较高的病死率[5]。为防止感染,一般术前 天预防性应用抗生素,术后也要合理使用抗生素,糖尿病病人控制血糖在7.0mmol/L以下,保持切口外敷料清洁、干燥,病人的切口引流接负压吸引装置,注意保持引流通畅及有效的负压,每日更换负压装置,以便及时引流出积血,以免血液残留而继发感染。
2.4 褥疮的预防护理由于手术患者多为老年人, 有些甚至较肥胖, 肌肉松弛, 皮肤弹性差, 术后全身情况不良, 营养状况差, 加之术后切口疼痛惧怕活动, 卧床期间骨突受压处容易发生压疮, 且愈后不良。因此, 术后患者床头应建立翻身卡, 每 1～ 2h至少帮助患者翻身一次, 严格床头交接班, 查看皮肤, 保持皮肤及床单位的整洁, 并给予皮肤护理每日 2 次促进血液循环。
参考文献
[1] 唐泓源,张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].中华护理杂志,2005 ,40 8 :631.
[2] 李艳会,孙艳春,安春荣.人工髋关节置换术后并发症的预见性康复护理.现代医药卫生2007, 6(23):911.
[3] 胡三莲,许 鑫.人工髋关节置换术后康复护理进展.护理研究.2007 , 7 ( 21 ):7971.
[4] Fender D ,Harper WM ,Thompson JR,et al.Mortality andfatal pulmonary embolism after primary total hip replacement :Results from a regional hip register[J].J Bone and Joint Surg,1997 ,79 6 :896 -899.
[5] 胥少汀. 新编简明骨科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1996: 235.
(作者单位:1四川省都江堰市人民医院骨科 611830;2四川省骨科医院 610000)