【摘 要】目的：浅析高龄结直肠癌患者围手术期并存病的处理体会。方法：对我院5年间收治98例70岁以上结直肠癌手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：98例患者中并存心肺疾病者59例，糖尿病者18例，贫血者34例，低蛋白血症者10例，肝肾功能异常者8例，腔隙性脑梗塞者6例。术后并发症主要有肺内感染、心律失常、心肌梗塞、急性胃粘膜病变、切口感染、脑梗塞、下肢深静脉血栓形成、尿储留、肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞等。其中围手术期死亡2例。结论：高龄结直肠癌患者围手术期积极、正确、严密、合理的处理对加强手术安全性，提高手术成功率，减少并发症发生率，降低死亡率，改善预后至关重要。
【关键词】结直肠癌；高龄；围手术期；并存病
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0456-02
随着医疗条件的改善，生活水平的提高，世界人口老龄化的增多，我国人均寿命也日渐提高，高龄结直肠癌患者随之增多。因此缜密正确的术前评估，合理有效的围手术期处理对减少术后并发症、改善预后具有重要的临床意义。现将我院2006年10月～2011年10月间收治的98例70岁以上的高龄结直肠癌患者围手术期的临床资料进行回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料：本组98例，其中男58例，女40例；年龄70—94岁，平均78，2岁。并存病：高血压病18例，冠心病16例，心律失常9例。慢性支气管炎肺气肿16例。糖尿病18例，腔隙性脑梗塞6例，贫血34例，低蛋白血症10例，肝肾功能异常8例。术后并发症：肺内感染20例，心肌梗塞6例，心律失常16例，肺栓塞2例，急性胃粘膜病变16例，脑梗塞4例，下肢深静脉血栓形成8例，切口感染12例，切口裂开3例，呼吸功能衰竭2例，尿储留6例，吻合口漏4例，肠梗阻5例。其中围手术期死亡2例（心梗和肺栓塞各1例）。肿瘤部位：直肠癌52例，结肠癌46例。
1.2手术方式及病理类型：术式：Dixon术23例，Miles术18例，Hartmann术8例，直肠癌旷置结肠造口术2例，剖腹探查术1例。右半结肠切除术24例，左半结肠切除术18例，横结肠切除术4例。病理类型：管状腺癌42例，乳头状腺癌26例，粘液腺癌21例，未分化癌6例，鳞癌3例
2围手术期并存病的处理
2.1心肺疾病：对术前合并高血压病、冠心病、心肌梗死、心律失常、心功能不全者，及时请心内科会诊指导治疗。并存高血压病者，不必强求把血压降至正常范围，围手术期血压控制在160/100mmHG以下为宜，术前半小时含服心痛定10毫克，同时给予镇静剂；心肌梗死者经内科系统治疗稳定3—6个月后联合麻醉师、心内科医师会诊评估方可施术；并存陈旧性心梗者术中术后应严密观察；严重心律失常、心功能3级以上者经内科治疗稳定1个月后再考虑手术较为安全。对术前合并呼吸系统疾病者，术前戒烟1—2周；锻炼深呼吸、鼓励排痰，术前48小时常规静脉注射氨溴索30mg，每12小时一次；术前半小时给予静脉抗生素；吸氧、肺功能测定，使血气指标改善达手术要求标准。术中、术后严密监测血气指标。术后常规静脉注射氨溴索30毫克，每8小时一次，连续3～5天，重症者可适当加量。同时雾化吸入。本组并发肺内感染20例，1例出现呼吸衰竭，入住ICU抢救成功。
2.2糖尿病：对术前合并糖尿病者，请内分泌科会诊指导治疗，应用糖尿病饮食及口服降糖药，术前3天停用口服降糖药，改为餐前30分钟皮下注射或静滴正规胰岛素，使空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖在11mmol/L以下方可手术。不强求使血糖降至正常值以下。同时摸清机体对胰岛素的敏感程度，为术中、术后使用胰岛素的量提供参考。本组术后未出现糖尿病加重征象。
2.3贫血、低蛋白血症：高龄结直肠癌患者伴发贫血、低蛋白血症较常见，我们通常术前给予肠内外联合营养支持，肠内给予要素饮食如安素冲剂至少1周。血红蛋白低于8.0g/L以下者输血，使其达到9g/L以上；白蛋白低于3.0g/L以下者需输注白蛋白或血浆使其达到3.5g/L以上方可手术。术中术后密切监测，及时纠正，以免影响切口及吻合口愈合。
2.4肝肾功能异常：术前、术后发现肝肾功能异常者尽量找出病因，及时处理，应用保护肝肾功能药物，不使用肝肾毒性较大的药物，尽可能使肝功能达到ChildA级。严密监测肝肾功能。即使尿素氮、肌酐值轻度升高亦应视为肾功能不良，追其原因，加以相应处理。
3讨论
3.1高龄结直肠癌患者发病率呈逐年上升趋势，手术仍是高龄结直肠癌患者获得根治的主要方法。而单纯高龄不是手术风险的重要因素，与手术的死亡率不呈正性相关[1]，肿瘤和并存病则是死亡的主要因素。因高龄患者对疾病警觉性差，症状隐匿，起病缓慢，病期偏晚，尤其并存病多，给临床诊治带来一定困难。面临高龄结直肠癌患者手术高风险问题，如何加强手术风险的防范措施，降低死亡率，是临床外科医师需要面临的重要课题。
3.2面对高龄结直肠癌患者术前应恰当地评价手术的得意与风险，正确合理地处理围手术期并存病，多数能够耐受手术，甚至达到根治目的，并可获得长期生存。高龄结直肠癌患者并存病多，主要以心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、贫血等多见，且部分患者同时伴有3种以上并存病。为减少手术风险，术前积极治疗，有效控制并存病尤为重要。心肺疾病和糖尿病是高龄结直肠癌患者常见并存病，需经内科专业医师会诊指导治疗。有学者认为，围手术期将血糖水平一般控制在6.6～8.9mmol/L左右，尿糖（-～+），尿酮体（—）较为安全，不必强求血糖降至正常或尿糖阴性[2]。术前应系统评估心肺肝肾等重要脏器功能良好，无手术禁忌症方可考虑手术。盲目扩大手术适应症与草率手术比遗漏或耽搁手术后果会更严重、更可怕。同时术式的合理选择更为重要，我们认为，对高龄结肠癌患者首选肠切除以解除梗阻为宜；对高龄直肠癌患者在腹膜返折以上首选Dixon或Miles术为宜；一般情况较差，并存病多者首选Hartmann术较适宜。且遵循个体化、微创化、术时少、创伤小的原则，术中尽可能使用新技术、新方法（如腹腔镜技术、吻合器）等，以期提高手术安全性，缩短手术时间，而不必一味追求肿瘤根治性，扩大手术范围，延长手术时间，从而增加术后不良事件风险。
3.3术前合理的肠道准备十分必要。对于高龄患者充分了解病情，掌握肠腔占位情况，是否存在梗阻，切忌盲目大量口服泻剂，术前1周口服要素饮食，如无梗阻，术前3天开始少量多次服用泻剂，口服肠道制菌剂，术前1天清洁肠道，不主张术前夜里及术晨清洁灌肠。本人早年曾遇1例结肠癌患者，术前晚服用大量泻剂，致急性肠梗阻，而急诊手术。因此，充分合理的术前准备也是高龄患者手术成败的关键一环。术后严密观擦心肺功能、血糖指标，根据中心静脉压指导输液。术后早期应注意输液量和输液速度，防止发生充血性心力衰竭[3]。术后24小时开始皮下注射低分子肝素钠抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，因高龄、盆腔手术、恶性肿瘤均为深静脉血栓形成的高危因素[4]。总之，合理有效的围手术期处理，缜密正确的术前评估对减少术后并发症，降低死亡率，改善预后具有重要的临床意义，值得临床外科医师借鉴。
参考文献：
[1] ArnaudIP，SchloegelM，OllierJC，etal.ColoretalCancerinpatients Over80yearsofage[J].Dis ColonRectum，1991，34（4）：896.
[2] 韩希望，高健武，张涛.老年胃癌患者合并糖尿病的特点及围手术期处理[J]〉.西安医科大学学报.2001,22(2):172-176.
[3] 吴国豪.重视合并心血管疾病的普通外科病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2008，28（2）：81-83.
[4] 张柏根，蔚冠华，深静脉血栓形成的病因及高危因素.中国实用外科杂志，2003，23（4）：584.
通讯作者：
孙金利，男，1965年5月出生，副主任医师，从事消化道肿瘤外科专业。