[摘要] 目的 分析嘉兴市全球基金耐多药肺结核防治策略实施效果，为今后耐多药肺结核发现、控制提供依据。 方法 对嘉兴市2013年1月1日～2015年6月30日可疑耐多药肺结核筛查、耐多药肺结核发现、治疗等监测数据进行回顾性分析。 结果 嘉兴市全球基金耐多药肺结核项目期内筛查可疑耐多药肺结核患者1636例，筛查率77.98%，培养阳性率71.03%，培养报告时间4～28 d，平均（16.00±4.52） d；筛查出耐多药肺结核患者45例，检出率2.75%；初始耐多药患者21例，初始耐多药率1.63%，复治耐多药患者25例，复治耐多药率6.96%，差异有统计学意义（χ2=25.88，P<0.05）；2013～2015年检出率呈逐渐下降趋势；其中 28例患者（62.22%）进行了标准化方案治疗、患者6个月末痰菌转阴率为80.77%。 结论 嘉兴市全球基金耐多药肺结核防治模式取得阶段性成效，但复发患者纳入治疗率低，初始耐药与获得性耐药并存，规范复治管理、扩大初治筛查、改进诊断方法、阻断传播等问题需要今后解决。
[关键词] 结核；肺；耐多药；防治；策略；肺结核
[中图分类号] R52 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0131-05
[Abstract] Objective To analyze the implementation effect of multidrug resistant tuberculosis of global fund in Jiaxing and provide evidence for the further exploration and control of multidrug resistant tuberculosis. Methods The monitoring data of suspicious multidrug resistant tuberculosis screening， multidrug resistant tuberculosis exploration and treatment from January 1st， 2013 to June 30th， 2015 was retrospectively analyzed. Results 1636 cases of suspicious multidrug resistant tuberculosis were screened during the Global Fund Multidrug Resistant Tuberculosis Project and the screening rate was 77.98%， cultivation positive rate was 71.03%， cultivation report time was 4 to 28 days with an average of 16.00±4.52 days； 45 cases of multidrug resistant tuberculosis were screened out with the detection rate of 2.75%； 21 cases of primary multidrug resistant tuberculosis with a primary multidrug resistant rate of 1.63%； 25 cases of retreat multidrug resistant tuberculosis with a retreat multidrug resistant rate of 6.96%. The differences had statistical significance（χ2=25.88，P<0.05）； the detection rate presented a gradual decreasing trend from 2013 to 2015. 28 patients（62.22%） were given the standard treatment scheme and after six months， the sputum negative conversion rate was 80.77%. Conclusion The preventive mode of multidrug resistant tuberculosis of Global Fund in Jiaxing has gain periodical success， however there are also problems needing to be solved， for instance， low including treatment rate of relapse patients， co-existence of primary multidrug resistance and acquired multidrug resistance， retreatment administration， initial treatment screening， diagnostic method and spreading.
[Key words] Tuberculosis； Lung； Multidrug resistant； Preventive and treatment； Strategy； Pulmonary tuberculosis
结核在世界范围内仍然是重要的公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）推荐直接督导下的短程化疗（DOTS）开展结核病控制，虽取得了一定成绩，然结核病疫情仍未得到有效控制，并且因抗结核药物耐药的产生变得更加复杂[1，2]。耐药尤其是耐多药结核病（MDR-TB）的流行给结核病的控制工作带来严峻的挑战。据2007～2008年全国结核菌耐药基线调查显示，我国涂阳肺结核患者耐多药率为8.3%[3]，估算我国每年新发耐多药患者10万。嘉兴市自2013年起依托全球基金MDR-TB项目开展工作，主要策略包含MDR-TB患者的筛查、发现、治疗、管理等多个环节，本文通过对2013年1月～2015年6月项目实施期间耐多药肺结核防治情况进行回顾性分析，评价全球基金MDR-TB项目的实施效果，为我市今后MDR-TB的发现、治疗提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2013年1月1日～2015年6月30日“嘉兴市全球基金结核病项目季报表和年报表”，报表内容包含：“嘉兴市耐多药肺结核可疑者登记本”，“痰培养实验室登记本”和“药物敏感试验实验室登记本”、“耐多药肺结核的治疗登记本”等；所有患者均由嘉兴市各级医疗机构推荐、转诊，嘉兴市第一医院（浙江省耐多药结核定点医院）诊治。
1.2 MDR-TB患者筛查对象
对参与项目防治人员按照相关技术标准进行规范培训[4]。采用统一的涂片、液体培养[5]与药敏方法对涂阳肺结核进行筛查。筛查对象分类：①新患者：指从未用过抗结核药物或用过抗结核药物不足4周者、与耐多药肺结核密切接触的涂阳肺结核患者；②慢性排菌患者/复治失败患者；③初治失败患者；④复发与返回患者；⑤治疗2或3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。耐药定义：根据MTB耐药谱分为单耐药、多耐药、耐多药和泛耐药。①单耐药（SDR-TB）：对1种抗结核药物耐药；②多耐药（PDR-TB）：对2种或2种以上的抗结核药物耐药；③耐多药（MDR-TB）：同时至少对异烟肼和利福平耐药。④泛耐药（XDR-TB）：对所有抗结核药物耐药。
1.3 方法
资料收集采用回顾性调查方法。痰结核分支杆菌培养参照结核病诊断细菌学检验规程[6]应用 BACTEC MGIT960自动培养系统培养，对培养阳性的菌株进行分支杆菌菌群鉴定，在试剂瓶中加入NAP试剂，观察GI指数，如继续生长为非结核分支杆菌，如生长受到抑制为结核分支杆菌。药物敏感性检测：选择4种常用的一线抗结核药物（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）进行体外药物敏感试验，抗结核药物浓度分别为异烟肼0.1 mg/L，利福平1.0 mg/L，链霉素1.0 mg/L，乙胺丁醇5.0 mg/L，采用WHO/国际防痨与肺部疾病联合会《耐药检测指南》推荐的比例法[7]。
1.4 质量控制
医院结核病实验室经省疾控中心结防所参比实验室定期质控，药敏试验的测试结果全部合格。每批药敏试验用已知参考标准结核敏感株（H37RV）作为药敏试验的质量控制对照，以考核含药培养基的质量，耐药率计算只选择治疗前首次培养阳性的分离菌株。
1.5 MDR-TB患者治疗方法
实验室确诊的耐多药肺结核患者在知情同意下，经过市级专家组讨论同意后实施治疗，治疗方案以WHO推荐的标准化疗方案为主，使用药物主要有吡嗪酰胺（Pyrazinamide，Z）、卡那霉素（Kanamycin，Km）、左氧氟沙星（Levofloxacin，Lfx）、丙硫异烟胺（Protionamide，Pto）、对氨基水杨酸（P-aminosalicylic acid，PAS），前6个月强化期使用吡嗪酰胺、卡那霉素、左氧氟沙星、丙硫异烟胺与对氨基水杨酸综合化疗方案，后18个月采用吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丙硫异烟胺与对氨基水杨酸综合方案，疗程为24个月。对药物不能耐受或耐药的患者给予替代治疗，卡那霉素的替代药品为阿米卡星（Amikacin，Am）、卷曲霉素（Capreomycin，Cm）、左氧氟沙星的替代药品是莫西沙星（Moxifloxacin，Mfx），对氨基水杨酸替代药品为乙胺丁醇（Ethambutol，E）、环丝氨酸（Cycloserine，Cs）。提供2个月住院治疗，出院后回到居住地随访治疗，患者每月需到医院复查，进行肝肾功能、血常规等监测。
1.6 疗效判断
将痰结核菌培养检查作为判定MDR-TB患者治疗转归的主要手段，每月痰结核菌培养1次，参照MDR-TB化学治疗转归标准[8]，符合下列条件之一者为治愈：①患者完成疗程，在疗程后的12个月，至少最后5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30 d；如出现1次痰结核分支杆菌培养阳性，其后最少连续3次培养阴性，其间隔至少30 d，且不伴有临床症状加重。符合下列条件之一者为失败：①疗程后的12个月，最后5次痰培养有≥2次及以上阳性；②治疗最后的3次痰培养中有任何一次为阳性；③临床决定提前中止治疗者（如治疗后临床及影像学表现疗效不佳或因严重不良反应等）。
1.7 统计学方法
将Excel格式报表数据统一导入SPSS16.0软件进行统计学分析。计数资料进行描述性统计分析，耐药率和耐多药率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总体筛查情况
2013年1月～2015年6月嘉兴市共登记报告涂阳肺结核患者2098例，1636例可疑者纳入筛查，筛查率77.98%。确诊耐多药结核45例，检出率2.75%。
2.2 培养情况
筛查的1636例涂阳肺结核者中，初治1291例，复治345例；痰结核分支杆菌培养阳性1162例，阳性率71.03%；其中新发/初治肺结核培养阳性率74.36%，见表2。非结核分支杆菌培养阳性114例，阳性率6.97%。从接到痰标本培养到药敏结果报告时间4～28 d，平均（16.00±4.52）d。
2.3 MDR-TB检出情况
耐多药肺结核检出率2.75%，初治患者检出21例，检出率1.63%，复治患者检出24例，检出率6.96%，复治耐多药率高于初治，差异有显著性（χ2=25.88，P<0.05）。2013～2015年检出率呈逐年下降趋势。见表3。
2.4 MDR-TB分类情况
45例耐多药肺结核患者中，初治耐药21例（46.66%），复治耐药24例（53.34%），复治略多于初治。5类复治中以复发为主15例（62.5%），其次是初治失败4例（16.67%）；复治失败和返回4例（16.67%）；初治2/3月末阳性仅1例（4.2%）。
2.5 MDR-TB治疗转归情况
从各分类患者纳入治疗来看，45例耐多药肺结核患者中，符合条件在本市纳入标准化耐多药方案治疗的28例，纳入治疗比例62.22%；见表4。复发患者纳入治疗比例最低，15例患者仅纳入5例（33.33%）。从完成6个月治疗的患者转归来看，6个月末痰菌阴转80.77%；已有19例完成24个月疗程，其中治愈18例（64.3%），尚有8例仍在治疗期，待完成疗程、信息资料全部完善后测总治愈率。1例因药物副作用退出治疗，治疗效果较好的是3个月末阳性及返回患者（100.0%）、其次是新患者15例转阴13例（86.67%），复治失败疗效相对最差，2例转阴1例（50.00%）。
2.6 MDR-TB未纳入治疗分析
17例耐多药肺结核患者未纳入本市定点医院治疗，其中4例（23.53%）患者在痰培养等待结果过程中死亡、6例（35.29%）流动人口迁出回老家、4例（23.53%）转杭州、上海等医院治疗；1例（5.89%）因患有风湿免疫性疾病及多种合并症无法耐受结核药物拒绝治疗，其他及失访患者2例（11.76%）。
3 讨论
3.1 总体筛查率较高，培养阳性率偏低
目前，我国结核病控制规划尚不具备给所有的结核病患者开展培养和药敏试验的能力[9]，我们的分析结果显示：我市可疑耐多药肺结核筛查者占所有涂阳肺结核比例已达到了77.98%，总体筛查率较高，说明我市结核病实验室具有较强的工作能力，在MDR-TB筛查方面取得一定成效，为早期发现MDR-TB提供条件。
结核培养阳性率74.36%，低于90.00%这一实验室标准[10]；分析原因：6.97%培养分离到非结核分支杆菌，其他可能的因素还有：患者痰标本送检不及时，痰标本储存温度不当，培养所用痰标本与涂片所用的不是同一份标本，涂片镜检误差及培养操作不规范，提示我们需要加强对患者的健康教育，宣传如何正确留取合格痰标本，制定科学的运送、检测流程，提高培养阳性率。
3.2 检出率较低，MDR-TB项目取得阶段性成效
我市项目期内耐多药检出率2.75%，原发耐多药率1.63%，低于Zhao Y等[11]在《新英格兰医学杂志》上发表的我国首次肺结核流调数据：耐多药率为8.32%，初治患者中耐多药率为5.71%。浙江省最近一次耐药监测显示[12]，原发耐多药率为3.5%。初治患者原发性耐药率是评价各地耐多药近期感染情况的标志[13]。我市检出率较低，从2013年到2015年发现率呈逐年下降的趋势，与我省耐多药率下降趋势[14]符合，说明我省及我市全球基金耐多药肺结核防控策略取得阶段性成效。
3.3 复治MDR-TB，需规范化管理和治疗
分析不同类型MDR-TB，发现耐药率最高的为复治失败、初治失败；无论是单耐药还是耐多药，复治患者的耐药率明显高于初治新患者。这与车洋等[15]研究结果一致，与其他全球基金项目地区的报道结果近似。从治疗转归来看，复发纳入率（33.33%）最低，复治疗效（6个月末阴转50.0%）最差。我们的分析也发现全球基金以5类重点人群为主要筛查对象的MDR-TB发现策略符合“成本-效果”[17]，能以较小的人力资源投入提供较高的发现效率。针对目前我市结核病防治人力资源总体不足、经费相对有限的情况，采取该策略发现耐多药肺结核是非常适宜的。对复治获得性耐药患者而言，需要重点做好患者的规范化治疗和管理，提高纳入治疗率。
3.4 初治MDR-TB，扩大筛查，阻断传播
尽管我市原发耐多药率低，但新患者（960例）在所有筛查对象中占的比例最高，达82.62%，从耐药肺结核总患者例数中初治和复治患者的构成比来看，发现有46.67%（21/24） 的MDR-TB来自初治患者。高谦等[16]专家用同样构成比方法去计算耐药结核病基线调查的数据，推算全国12.1万例MDR-TB患者中，61.2%来源于初治患者，得出我国耐多药肺结核患者是由传播导致的原发性耐药。我市随着MDR-TB治疗的规范，6个月末阴转率80.77%，今后绝大部分敏感患者被治愈。原发、近期传播是我市今后耐多药肺结核产生的重要根源，将会产生较多的潜伏MDR-TB感染。如果有资金及项目的支持，在所有涂阳肺结核患者中开展痰结核菌培养，扩大筛查是下一步工作的重点，切实做好MDR-TB传染源的发现、减少漏诊、阻断传播。
3.5 改进MDR-TB的诊断
MDR-TB患者的诊断时间会影响患者初始治疗方案的选择，缩短诊断时间可以使患者尽快得到合理的治疗[17]。本次分析发现目前我市的培养报告时间是4～28 d。较全球基金项目启动前固体培养报告时间3个月已有明显缩短，依然不能满足临床早期诊断的目标需求。分析耐多药患者的治疗情况，发现复发患者的纳入治疗比例最低，15例患者仅纳入5例（33.33%），17例未纳入治疗原因分析：4例患者在等待培养结果过程中死亡，6例迁出回老家。报告延迟、诊断滞后导致MDR-TB在就诊过程中的进一步传播，也是高治愈率下原发性耐药的传染源。改进MDR-TB的诊断，优先使用快速分子生物检测，如Gene Xpert-MTB[18]通过rpoB 基因检测利福平耐药，操作简单，对痰 MTB检测特异，获得结果的时间<90 min；基因芯片检测Hain检测利福平、异烟肼、氨基糖类、喹诺酮类耐药基因突变位点[19-20]，可快速检测 17 种分支杆菌，包括结核、胞内、鸟、戈登、堪萨斯、偶然、瘰疬、浅黄、土、龟-脓肿、草、不产色、海-溃疡、金色、苏尔加、蟾蜍、耻垢分支杆菌；线性探针检测是否感染结核分支杆菌，并检测是否耐利福平和异烟肼、检测时间仅需1 d，检测结果与传统药敏方法具有高度一致[21]。三种分子生物检测技术具有快速、准确和特异的优点，且在时效性方面大大优于BACTEC MGIT960绝对浓度法药敏，极大缩短耐药结核的报告时间，改进诊断方法势在必行。实验室开展多种检测方法联合使用可为临床治疗提供科学依据。
3.6 优质的进口免费抗结核药品是临床治愈的关键
全球基金为患者提供质量保证的进口原装二线抗结核药品免费使用，从经济及制度上保证了结核药物的全程应用；纳入治疗的患者6个月末痰菌阴转率达80.77%，与国内其他报道相比[22]，显示了较好的预后效果。分析国内药物与全球基金进口药物疗效差别的原因可能与抗结核药物的制剂[23]、有关物质、辅料、制备工艺、制药设备等因素有关，影响抗结核药物在体内的溶解、吸收与生物利用度，使抗结核药物的作用强度产生差别。尽管国内抗结核药物的化学成份与进口原装药物一致，药品质量具有生物等效性，但生物等效不同于临床等效。特别是对于老年耐多药肺结核患者来说，胃肠道功能减退，胃酸缺乏，国内抗结核药物不能保证在多种pH值和胃肠功能条件下释放和溶出与进口药物相似的药效，临床疗效必然不同，这就提醒我们在使用全球基金进口抗结核药品时，尽可能不要转换国内厂家的药品。确需转换时，要慎重考虑，严密监测药物的疗效及不良反应。
3.7 提高MDR-TB患者关怀和管理质量
每一例患者的化疗方案选择均由市级专家小组根据患者的用药史、耐药Mtb菌株的流行情况以及可供选用的药物讨论同意后设计确定，个体化方案根据药敏选择。一般情况下不得随意更改。成功的治疗不仅仅是用药方案的正确，更应该有全面的患者支持为保障，如果患者对他们的疾病诊断及治疗不理解，再好的治疗方案也无法产生好的效果，让患者参与并理解方案的制定原则，了解药物的不良反应，明确治疗的疗程。全球基金MDR-TB项目确保患者获取正确全面的信息，以患者为中心的关怀：采用全程每日用药法，实施全程督导下的化学治疗管理（DOTS）。 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物采用每日1次顿服，因为高的血清峰浓度可达到更好的疗效。其他二线抗结核药物根据患者的耐受性采用每日1次用药，前2个月以住院为主，确保1种抗结核注射药物，如氨基糖苷类中的卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素静脉注射治疗以达到稳定的有效血液浓度，确保疗效，并由民间组织为患者提供心理支持，从而提高管理质量和治疗依从性。
所有策略的开展和措施的落实：我市耐多药肺结核患者6个月末痰菌阴转率80.77%、治愈率与2010年中国全球基金耐多药结核病项目阶段性实施结果分析相比[24]提升了10%以上，说明中国全球基金MDR-TB防控策略在我市的可行性。如今全球基金项目已退出中国，我市也结束了阶段性工作，这给我市下一步MDR-TB防治提供了宝贵的经验。
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（收稿日期：2016-01-13）