【摘要】 目的： 评价尿激酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死的临床疗效。方法： 回顾性分析我院108 例尿激酶静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料，根据尿激酶溶栓启动时间分为发病3h 内溶栓组（36例）、 3-6h 内溶栓组（38例）和6-12h 内溶栓组（34例），通过分析、比较血管再通率来评价尿激酶的溶栓疗效。 结果 108例急性ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓治疗，血管总再通率为57.41%（62/108）， 其中发病3h内溶栓组的血管再通率为86.11%（31/36）；3-6h 内溶栓组血管再通率为57.80%（22/38）；6-12h内溶栓组血管再通率为26.47（9/34），三组血管再通率的总体比较及两两比较差异有统计学意义（P<0.005或P<0.01）。 结论 尿激酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效可靠，尽早进行尿激酶静脉溶栓治疗可大幅提高血管再通率。
【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死；尿激酶；血管再通率
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-98-03
急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）的病理基础主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死，是心血管内科常见急症，病死率高。尽快恢复冠脉血流，促进心肌血液再灌注以最大限度地挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围是治疗急性心梗的关键所在。近年来急性ST段抬高型心肌梗死急性期直接经皮冠状动脉介入治疗成为首选方法，但目前国内大多数中小医院尚不能开展直接经皮冠状动脉介入，尤其在地处偏远的基层医院，静脉溶栓治疗仍是再灌注心肌的最好选择。现将我院近二年来108 例尿激酶静脉溶栓治疗的STEMI 患者资料进行分析，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料： 收集我院2011年1月-2013年4月诊断为 STEMI的患者108 例。男63例，女45例，年龄43-75（63.8±9.7）岁。所有入选对象均至少具备下列3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死血清心肌标记物浓度的动态改变[1]。 根据患者自发病到尿激酶静脉溶栓时间分为3组：（1）3h内溶栓组36例；（2）3-6h内溶栓组38例；（3）6-12h内溶栓组34例。梗死部位：广泛前壁21例，前壁27例，前间壁19例，下壁31例，下壁加右心室10例。合并原发性高血压29例，糖尿病18例，同时合并高血压和糖尿病者12例。各组间年龄、性别、梗死部位及面积、心功能等临床背景均无明显的统计学差异。
溶栓治疗纳入标准：（1）典型缺血性胸痛>30 min， 含服硝酸甘油后症状不缓解；（2）至少相邻两个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；（3）起病<12h；（4）年龄<75岁[2]。
溶栓治疗排除标准：（1）既往任何时间脑出血病史。（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）。（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）。（4）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）。（5）可疑主动脉夹层。（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压大于等于180mmHg或者舒张压大于等于110mmHg。（9）痴呆或已知的其他颅内病变。（10） 3周内创伤或者持续>10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。（11） 4周内有内脏出血。（12） 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。（13） 感染性心内膜炎。（14） 严重的肝、肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。（15）活动性消化性溃疡。（16）目前正在应用抗凝剂INR水平越高，出血风险越大[3]。
1.2 治疗方法： 所有STEMI患者到院后立即吸氧、卧床休息及必要时镇痛；溶栓前无禁忌者嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d维持，并给予氯吡格雷负荷量300mg，继以75mg/d维持；尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入；溶栓结束后12h皮下注射低分子肝素钙5000U，q12h，共5d；予调脂，根据心率、血压使用β受体阻滞剂及ACEI或ARB。
1.3 疗效评估： 血管再通的间接判定指标：（1）2小时内抬高的ST段至少回落50%。（2）TnT（I）峰值提前至发病12h内，CKMB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。其中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要，上述4项中具备2 项或以上者，考虑再通，但（3）和（4）两项组合不能被判定为再通[2]。
1.4 统计学处理： 所有数据采用 SPSS13.0 统计软件进行统计分析， 计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05认为有显著性差异。
2 结果
2.1 溶栓后血管再通情况见表1：
由表1可知：108例急性ST段抬高型心肌梗死患者接受溶栓治疗， 血管总再通率57.41%（62/108），其中发病3h内溶栓组的血管再通率86.11%（31/36）；3-6h 内溶栓组血管再通率57.80%（22/38）；6-12h内溶栓组血管再通率26.47（9/34）。根据行×列表资料的χ2检验，χ2=30.67 P<0.005 故三组血管再通率总的来说有显著差异。
2.2 各组间血管再通率的两两比较
2.2.1 发病3h内溶栓组与3-6h内溶栓组血管再通率的比较见表2：
2.2.2 发病3h内溶栓组与6-12h内溶栓组血管再通率的比较见表3：
2.2.3 发病3-6h内溶栓组与6-12h内溶栓组血管再通率的比较见表4：
3 讨论
STEMI发病的病理基础是在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂，血小板黏附、聚集并发生释放反应，凝血系统激活形成血栓，引起血管腔完全闭塞。冠脉完全闭塞30min后开始出现心肌细胞坏死，最早始于心内膜下层并迅速向心外膜下延伸。这一梗死演变过程， 通常在冠脉完全阻塞后4-6h内完成，但多数在3-4h内完成，闭塞6h即可引起透壁性坏死[4-5]。因此心肌再灌注开始愈早，心肌细胞坏死范围愈少，预后愈好。
虽然近年来STEMI急性期直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。溶栓治疗是通过溶解冠状动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者，溶栓获益最大[3]。
尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，尿激酶应用以后不仅可激活血循环中的纤溶酶原， 而且能深人血栓内部激活与纤维蛋白粘附的纤溶酶原，使纤维蛋白降解，提高溶栓效果。新鲜血栓质地软、含水份多，结构疏松，有利于尿激酶渗入其内部，血液凝固2小时后，血凝块中的血小板激活收缩，使血凝块回缩，并释出血清，血栓微密度增高，不利于尿激酶渗入血栓内，所以血栓越新鲜、溶栓效果越好[6]。研究表明， 溶栓疗效具有时间依赖性，即发病至溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易恢复再灌注[7]。本研究中108例STEMI患者接受尿激酶溶栓治疗，血管总再通率57.41%，其中在发病3h内溶栓组血管再通率86.11%；3-6h内溶栓组血管再通率57.80%；6-12h内溶栓组血管再通率26.47，三组血管再通率总的来说有显著差异。再通过组间血管再通率的两两比较，各组间血管再通率有显著差异，提示STEMI发生后尽早进行尿激酶静脉溶栓治疗可大幅提高血管再通率。
由于我国目前医疗条件的限制，具备经皮冠状动脉介入治疗的医院有限，对于符合尿激酶静脉溶栓治疗要求的患者，争取在患者入院后30 min 左右采用溶栓治疗，尽量减少延迟时间，可提高急性心肌梗死的治疗效率，降低患者死亡率。
参考文献
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