[摘要] 目的 探讨绝经后女性2型糖尿病（T2DM）合并冠心病的主要相关危险因素。 方法 选取2012年1月～2014年6月北京市大兴区红星医院内科住院的绝经后女性2型糖尿病患者335例，其中T2DM非合并冠心病组（无冠心病组）157例，T2DM合并冠心病组（冠心病组）178例。收集两组患者的临床资料；检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及尿酸。 结果 冠心病组年龄、糖尿病病程明显高于无冠心病组（P < 0.01）；与无冠心病组比较，冠心病组的FPG、HbA1c、体重指数、收缩压、TC、LDL-C及TG均升高，HDL-C降低（P < 0.05或P < 0.01）；冠心病组的患者高血压、肥胖、血脂紊乱、颈动脉斑块及脑卒中发病率均高于无冠心病组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；冠心病阳性家族史显著高于无冠心病组（P < 0.01）。Logistic回归分析结果显示，年龄、病程、HbA1c、LDL-C及收缩压是T2DM合并冠心病的独立危险因素（OR值分别为1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P < 0.05或P < 0.01）。 结论 年龄、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C及收缩压与绝经后女性2型糖尿病合并冠心病的发病密切相关。
[关键词] 绝经后女性；2型糖尿病；冠心病；危险因素
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（c）-0035-04
[Abstract] Objective To investigate the related risk factors of type 2 diabetes mellitus （T2DM） combined with coronary heart disease （CHD） in postmenopausal women. Methods A total of 335 hospitalized postmenopausal women suffering from T2DM without CHD （non-CHD group， 157 cases） and with CHD （CHD group， 178 cases） were eolled from January 2012 to June 2014. Clinical data were collected and the levels of fasting plasma glucose （FPG）， glycated hemoglobin （HbA1c）， triglycerides （TG）， total cholesterol （TC）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high density lipoprotein cholesterol（HDL-C） and blood uric acid （UA） were detected. Results Compared with the non-CHD group，the CHD group showed significantly greater age and longer duration of diabetes （P < 0.01）. Further， the CHD group had higher levels of fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， BMI， systolic blood pressure， TC， LDL-C and TG， and lower level of HDL-C （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidences of hypertension， obesity， dyslipidemia， carotid artery plaque， cerebral stroke of CHD group were all higher than those of non-CHD group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Logistic analysis showed that， age， duration of diabetes mellitus， HbA1c， LDL-C， and systolic blood pressure were the independent risk factors of T2DM combined with coronary heart disease （OR=1.21， 1.11， 1.49， 1.08 and 1.03； P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Age， duration of diabetes mellitus， HbA1c， LDL-C， and systolic blood pressure are closely related to the incidence of type 2 diabetes mellitus combined with coronary heart disease in postmenopausal women.
[Key words] Postmenopausal women； Type 2 Diabetes mellitus； Coronary heart disease； Risk factor
绝经后女性动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威胁我国女性健康的重要疾病。研究显示，虽然年轻女性ASCVD风险低于男性，但女性绝经后ASCVD的发病率迅速增加，与同龄非绝经女性相比，冠心病（coronary heart disease，冠心病）发生率增加2～3倍[1]。在我国女性死因排序中，冠心病已超过了脑卒中和肿瘤，成为导致女性死亡的首位原因[2]。绝经后女性心血管病明显增加，与危险因素的增加密切相关。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是心血管疾病的独立危险因素，并且与非糖尿病人群相比，糖尿病患者心血管疾病明显增加，故绝经后女性合并T2DM者，发生心血管疾病的风险更高。本研究通过对绝经后女性T2DM患者合并冠心病的危险因素进行回顾性分析，旨在为绝经后女性T2DM患者心血管疾病的干预提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2012年1月～2014年6月北京市大兴区红星医院内科住院的绝经后女性T2DM患者335例，分为T2DM非合并冠心病组（无冠心病组）157例和T2DM合并冠心病组（冠心病组）178例。2型糖尿病诊断符合2010年中国2型糖尿病防治指南关于2型糖尿病的诊断标准[3]。冠心病的诊断标准为至少满足下述一条：①具有典型心绞痛症状及心肌缺血心电图改变或运动平板试验和/或24 h动态心电图检查证实有心肌缺血；②具有明确的心肌梗死病史；③具有冠状动脉血运重建病史；④经冠状动脉造影显示某一支或多支冠状动脉管腔狭窄≥50%。
1.2 研究方法
1.2.1 一般检查 测量人体学指标包括血压、身高、体重，计算体重指数（body mass index，BMI）。
1.2.2 实验室指标测定 所有患者禁食10 h，次晨抽静脉血，采用贝克曼全自动生物化学分析仪检测空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及尿酸（UA）；采用免疫法检测糖化血红蛋白（HbA1c）。
1.2.3 相关疾病诊断标准 高血压的诊断标准参照2010版《中国高血压防治指南》[4]。血脂异常的诊断参照2007年《中国成人血脂异常防治指南》[5]。代谢综合征（MS）诊断参照2004年中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议诊断标准[6]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素相关性分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床特征比较
两组患者年龄及糖尿病病程比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。冠心病组收缩压显著高于无冠心病组（P < 0.05）；舒张压二组相当，差异无统计学意义（P > 0.05）；冠心病组腰围、BMI高于无冠心病组，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表1。冠心病组患者冠心病阳性家族史显著高于无冠心病组（P < 0.01）；冠心病组的患者合并颈动脉斑块及脑卒中者均高于无冠心病组（P < 0.05）；两组患者吸烟史比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组患者生化指标比较
与无冠心病组比较，冠心病组FPG、HbA1c、LDL-C、TC和TG均升高、HDL-C降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。两组患者UA差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.3 两组患者合并代谢综合征及相关代谢指标比较
冠心病组MS、高血压、血脂紊乱、肥胖均高于无冠心病组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.4 多因素回归分析
以年龄、糖尿病病程、BMI、腰围、收缩压、脑卒中、冠心病家族史、颈动脉斑块、FPC、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C和TG为自变量，以是否有冠心病为因变量进行多因素回归分析，结果发现高龄、糖尿病病程长以及HbA1c、LDL-C、收缩压升高是冠心病发病的独立正相关因素（OR=1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P < 0.05或P < 0.01）。
3 讨论
绝经前的女性冠心病的发病率明显低于男性，而这种差异在女性绝经后则逐渐缩小，绝经后女性冠心病的发生率明显增高与内源性雌激素的变化有关，雌激素对女性心血管系统有明显保护作用[7]。由于雌激素参与多种生物活动，具有保护血管内皮、抑制血小板聚集、调节血脂、抑制胰岛素抵抗等功能，因此女性绝经前很少患冠心病。
本研究入选的是糖尿病病程相对较长的中老年患者，研究结果显示，2型糖尿病合并冠心病患者较单纯糖尿病无冠心病者年龄较大，病程较长，血糖控制得较差。本研究还发现年龄、糖尿病病程、HbA1c是绝经后糖尿病患者发生冠心病的独立相关因素。年龄是冠心病较强的致病因素之一，动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，随着年龄的增长，动脉粥样硬化的程度也逐渐加重，增龄对老年女性冠心病发病的影响与男性不同。老年男性的冠心病发病呈线性关系，老年女性的冠心病发病与其年龄呈指数增长关系[8]。 本研究提示，HbA1c是绝经后糖尿病患者发生冠心病的最强致病因素。荟萃分析结果显示，HbA1c水平 > 5%的个体，HbA1c水平每升高1%，心血管病发病概率增加21%[8]。另有研究显示[9]，HbA1c与冠状动脉病变程度呈正相关，随着HbA1c的降低，心血管疾病风险有降低趋势，2型糖尿病患者HbA1c每降低1%，其发生心肌梗死的概率将降低14%。
本研究发现，冠心病组高血压检出率较高且收缩压水平更高，收缩压升高是绝经后糖尿病患者发生冠心病的独立相关因素。心血管疾病与收缩压的关系较舒张压的关系密切，单纯收缩压升高被认为是导致心血管疾病及死亡的独立危险因素。男女血压会随着年龄的增长而升高，女性在绝经后平均收缩压会最终超过男性[10]。研究表明[11]在糖尿病合并冠心病患者收缩压控制在140 mmHg以内能够显著降低心血管事件风险。大样本2型糖尿病患者6年随访的研究发现[12]，血压控制在130～135/75～79 mmHg者其心血管疾病风险较低。故为减少绝经后女性糖尿病患者冠心病的发生，应将收缩压控制在140 mmHg以内。
本研究结果显示与无冠心病组比较，冠心病组TC、LDL-C和TG均升高、HDL-C降低。LDL-C是绝经后糖尿病患者发生冠心病的独立相关因素。绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平，绝经前女性的LDL-C和TG水平低于男性，但绝经后增高，绝经后HDL-C水平比绝经前轻度降低。我国50岁以上女性TC和LDL-C水平显著高于同龄男性[1]。LDL-C是致动脉粥样硬化病变的基本因素，HDL-C是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白，TG升高通过影响LDL-C或HDL-C的结构，具有致动脉粥样硬化作用。女性的内源性雌激素可以促进肝脏对LDL-C的摄取及代谢；抑制肝脂肪酶对HDL-C的分解，增加HDL-C含量。绝经后内源性雌激素分泌明显减少，导致血脂代谢紊乱，使血中TC、TG明显升高，HDL水平下降，并增加LDL-C在动脉管壁上的沉积。研究证明HDL-C与冠状动脉病变程度呈负相关，HDL-C每升高0.026 mmol/L，可减少男性冠心病风险2%，减少女性冠心病风险3%[8]。另外研究显示[13]，女性血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性（OR值分别为4.42和3.76）。故血脂异常与女性在绝经后冠心病风险增加密切相关，目前国内血脂异常管理指南将绝经后女性列为重点管理人群[1]。
本研究发现绝经后女性冠心病与肥胖尤其是中心性肥胖关系密切。BMI和腰围是目前被公认的非常实用的评估肥胖程度和脂肪量的重要指标，本研究中BMI、腰围在两组间的差异有统计学意义。绝经后妇女体脂增多且脂肪分布的改变即内脏脂肪增多，故绝经后妇女以中心性肥胖即腹部肥胖为主[10]。目前，判定腹型肥胖的腰围切点男性90 cm、女性85 cm。上海市糖尿病临床医学中心研究发现[14]，中国女性腰围≥85 cm可以反映亚临床型动脉粥样硬化。腹部肥胖不仅导致心血管疾病的发病风险增加，而且会增加心肌梗死的危险性。随着BMI的增加，大血管的动脉粥样硬化程度逐渐加重。故绝经妇女需要积极干预肥胖尤其是中心性肥胖的发生。另外本研究显示，冠心病组MS及MS的相关代谢指标即肥胖、血脂紊乱和高血压的患病率较高。说明绝经后的女性糖尿病具有代谢综合征危险因素聚集的特点，全面控制这些危险因素，方可有效地减少冠心病的发生。
本研究发现冠心病组的冠心病阳性家族史、颈动脉斑块、脑卒中比例较高。在对绝经后糖尿病患者进行的7.3年的随访中调整混杂因素后，一位一级亲属有心肌梗死家族史的糖尿病患者与无家族史的糖尿病患者相比发生冠心病的风险提高50%[15]，这提示有冠心病家族史的糖尿病患者尤其要控制好其他危险因素。颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化，均属于糖尿病的大血管病变，具有共同的危险因素和发病机制，故颈动脉斑块与冠心病相关。有研究显示颈动脉斑块形成是冠心病的危险因素[16-18]，故绝经后糖尿病患者要同时警惕冠心病、脑卒中风险。
吸烟是心血管疾病不可忽视的危险因素，有关吸烟的研究[19]显示，对于严重吸烟者冠心病风险存在性别差异，吸烟对女性的危害重于男性。与非吸烟者相比，独立于其他心血管病风险之外，女性吸烟者较男性吸烟者冠心病风险增加25%。本研究吸烟对冠心病的影响无统计学差异，考虑与样本量偏小且研究对象均为主动吸烟者有关，而被动吸烟同样造成危害。总之，对女性吸烟采取干预措施非常必要。
本研究是一项单个中心的回顾性研究，样本量偏少，另外未将血同型半胱氨酸与冠心病的关系纳入研究，存在一定的局限性，今后仍需更大规模的临床试验进一步验证结论。
[参考文献]
[1] 中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会；中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组.绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42（4）：279-282.
[2] He J，Gu D，Wu X，et al. Major causes of death among men and women in China [J]. N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.
[3] 中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病防治指南2010[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：S1-S36.
[4] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[5] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.
[6] 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病杂志，2004，12（3）：156-161.
[7] 叶平，周必业.他汀在女性心血管疾病一级预防中的作用[J].心血管病学进展，2011，2（32）：152-154.
[8] 况刚，陈庆伟，李兴升，等.老年女性冠心病危险因素和冠状动脉病变特点临床研究[J].中华老年医学杂志，2013， 32（10）：1076-1079.
[9] Gaede P，Land.Andersen H，Parving HH，et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med，2008，358（6）：580-591.
[10] 杨树琳，阮祥燕.绝经妇女心血管疾病发病风险相关因素的研究进展[J].医学综述，2010，16（14）：2159-2162.
[11] Cooper-DeHoff RM，Gong Y，Handberg EM，et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease [J]. JAMA，2010，304（1）：61-68.
[12] Cederholm J，Gudbjornsdottir S，Eliasson B，et al. Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes：further findings from the Swedish National Diabetes Register [J]. J Hypertens，2012，30（10）：2020-2030.
[13] Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S，et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHEART study）：case-control study [J]. Lancet，2004，364（9438）：937-952.
[14] 包玉倩.控制腹型肥胖，从源头遏制心血管事件[J].中华糖尿病杂志，2013，5（12）：713-715.
[15] Li R，O′Sullivan MJ，Robinson J，et al. Family history of myocardial infarction predicts incident coronary heart disease in postmenopausal women with diabetes：the women"s health initiative observational study [J]. Diabetes Metab Res Rev，2009，25（8）：725-732.
[16] 张丹丹，安力春，母义明，等.2型糖尿病颈动脉及下肢动脉硬化与冠状动脉疾病相关[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（4）：366-369.
[17] 李敏，米树华，周芸，等.青年和老年女性冠心病患者危险因素及冠状动脉造影特点分析[J].中国医药，2014，9（7）：929-933.
[18] 康云鹏，刘文娴，张维君，等.危险因素对绝经后女性冠心病及冠状动脉病变的影响[J].中国医药，2013，8（12）：1681-1683.
[19] 张虹，孙帅，马长生.吸烟-心血管疾病不可忽视的危险因素[J].中国心血管病研究杂志，2013，11（3）：223-225.
（收稿日期：2015-03-23 本文编辑：任 念）