【摘要】 目的 评价阿托伐他汀对颈动脉粥样斑块的影响。方法 以本院颈部彩色多普勒超声发现颈动脉粥样斑块者92例为研究对象， 给予阿托伐他汀钙20 mg/d， 共治疗12个月。分别于治疗前、治疗后第6个月、治疗后第12个月测定空腹血TG、TC、HDL-C、LDL-C， 肝功能、肾功能、CPK、以及颈部彩色多普勒超声测定颈动脉内膜中层厚度（IMT）、粥样斑块数量及大小。 结果 治疗后第6个月时TC、LDL-C水平降低， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.01）， 并持续至第12个月；治疗后第12个月TG减低、HDL-C升高， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后第6个月时， 颈动脉斑块大小比治疗前减少（P<0.01）， 并持续至第12个月。治疗后第12个月， 颈动脉IMT厚度减少， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 较长时间应用阿托伐他汀20 mg/日， 可以使颈动脉粥样斑块大小减少， 颈动脉IMT厚度减少， 逆转颈动脉粥样斑块的进程。
【关键词】 阿托伐他汀；颈动脉粥样斑块；逆转
越来越多的临床研究和基础研究均证实， 动脉粥样硬化在冠心病、脑卒中发生发展的全程中起着非常重要的作用。国内外几项大型的试验结果证实， 他汀类药物可以延缓甚至逆转动脉粥样斑块的进程[1]， 从而减少心脑血管事件的发生。颈动脉位置表浅， 走向平直， 易于测量， 且可重复性好。颈动脉粥样硬化的程度可反映全身大动脉粥样硬化程度。故本文选取颈动脉粥样斑块作为观察他汀类药物疗效的指标。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2008年1月至2012年9月行颈部彩色多普勒超声发现颈动脉粥样斑块并符合入组条件者92例。其中男 58例， 女34例， 年龄44～85岁， 合并高血压者 40例， 合并糖尿病者 36例， 合并脑梗死者 16例， 合并冠心病者26例。排除条件为①对HMG-CoA还原酶抑制剂过敏。②AST/ALT大于正常上限的2倍。③CPK大于正常上线值的3倍或不明原因的升高。④同时服用其他调脂药。⑤恶性肿瘤。
1. 2 方法 所有患者给予阿托伐他汀钙片（商品名立普妥） 20 mg， 每晚一次口服， 疗程12个月。
1. 3 观察指标
1. 3. 1 实验室检查 治疗前、治疗后第6个月、第12个月测定空腹血检查TG、TC、HDL-C、LDL-C， 肝功能、肾功能、CPK水平。
1. 3. 2 彩色多普勒超声 治疗前、治疗后第6个月、第12个月行颈部彩色多普勒超声测定颈动脉内膜中层厚度（IMT）、粥样斑块数量及大小。
1. 4 统计学方法 采用治疗前后自身对照比较的t检验， 所有数据用（ x-±s）表示。
2 结果
2. 1 一般临床资料 在92例患者中， 3例患者因自行停药而终止治疗。1例在第5月中CPK高于正常2倍， 观察1周后， 恢复正常。共88例患者完成治疗， 未发现明显不良反应。
2. 2 血脂情况 治疗后第6个月时TC、LDL-C水平降低， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.01）， 并持续至第12个月；治疗后第12个月TG减低、HDL-C升高， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.01）， 见表1。
2. 3 颈动脉粥样斑块情况 治疗后第6个月时， 颈动脉斑块比治疗前减少（P<0.01）， 并持续至第12个月。治疗后第12个月， 颈动脉IMT厚度减少， 与治疗前差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 4 治疗前后颈动脉斑块数目的变化 88例患者治疗前共发现斑块276处， 阿托伐他汀治疗后6月斑块消失56处， 治疗后12个月， 斑块消失76处， 但经χ2检验， 差异无统计学意义。
3 讨论
随着生活节奏的加快和人口老龄化， 冠心病、脑卒中等心脑血管疾病已成为严重威胁我国居民健康的杀手。据《2008年中国卫生事业发展统计公报》[2]， 心脏病和脑血管病是城市居民第二位和第三位的死亡原因。《中国心血管病报告2010》称， 目前我国约有2.3亿人患心血管病， 每年造成近300万人死亡， 每天约8200人， 每小时约340人， 每分钟约6人。每死亡3人就有1人是死于心血管病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300元， 与1993年相比增加了6倍[3]。因此， 如何防治心脑血管疾病已成为一个社会问题。
在致死致残的心脑血管疾病中， 75%以上是动脉粥样硬化性疾病[4]。特别是冠心病和脑卒中， 首次发病就有致死致残的风险。所以， 有效地控制、延缓动脉粥样硬化的发展， 能从很大程度上减少心血管事件的发生， 降低致残率和死亡率， 改善人群的健康状况。
他汀类药物， 即HMG-CoA还原酶抑制剂， 在有效降低TC和LDL-C的同时[5]， 还通过改善血管内皮功能， 稳定斑块、抑制炎症反应、影响平滑肌细胞增殖， 干扰血小板聚集以及凝血、纤溶的过程， 延缓动脉粥样硬化的进程， 明显减少致死性和非致死性心脑血管事件的发生。已有多个临床研究证实了他汀药物的作用。1994年， 北欧的辛伐他汀生存研究证实， 辛伐他汀长期治疗能显著降低冠心病患者的总病死率及心血管事件的发生， 减少卒中和TIA风险28%[6]。GRACE研究证实， 在ACS发生前应用他汀类药物治疗， 心肌梗死减少22%， 发生并发症和死亡的危险降低34%[6]。MIRACL研究证实， 对ACS患者， 阿托伐他汀强化降脂治疗可降低心血管事件16%[6]。TNT研究证实， 对于稳定型冠心病患者， 大幅度降低胆固醇治疗， 能进一步减少心血管事件的发生[5]。SPARCL研究表明， 阿托伐他汀强化降脂治疗， 使卒中复发风险降低16%[7]。HPS研究证实， 辛伐他汀能使卒中患者心脑血管事件降低20%[7]。胆固醇治疗实验协作组（CTT）荟萃分析表明， 他汀类药物干预5年可降低总血管事件21%[7]。
颈动脉粥样硬化反映颈动脉局部粥样硬化程度， 与冠心病、脑卒中发生有密切的关系， 也是全身动脉粥样硬化评价和预测指标[8]。颈动脉IMT是心肌梗死和脑卒中的危险因素。应用超声检查颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块已成为检测全身动脉粥样硬化的主要指标。因此， 本文通过颈动脉内膜中层厚度及斑块大小来反应阿托伐他汀的抗动脉粥样硬化作用。本文中， 治疗后6个月、12个月颈动脉IMT减低， 大小减少证实了阿托伐他汀的作用。本文中， 治疗后12个月， 斑块数量有减小， 但差异无统计学意义， 可能与观察时间较短有关。
由于他汀类药物独特的抗动脉粥样硬化作用， 其在心脑血管病治疗中的地位也越来越受到重视。在冠心病的治疗中， 他汀类药物序贯始终。对于ACS患者， 及早应用他汀强化治疗， 使患者早期获益；PCI术前强化他汀治疗， 额外获益；术后或出院后长期给予他汀治疗， 持续获益[9]。2010年版的《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出， 对胆固醇水平升高的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者， 建议应用他汀类药物治疗， 使LDL-C<100 mg/dl （2.6 mmol/L）或下降幅度达到40%。
由于对他汀类药物的不尽了解， 我国心脑血管患者中他汀类药物应用远远不足。近期， 对我国10个城市39家三甲医院动脉粥样硬化心脑血管疾病患者开展调查， 结果显示， 56.9%患者未服用他汀类药物， 冠心病患者服用他汀占59.2%， 缺血性脑卒中患者占19.6%， 缺血性脑卒中患者应用他汀是冠心病患者的33.1%。针对这种情况， 学者们提出：“缺血性脑卒中， 调脂刻不容缓”， “他汀， 他汀， 还是他汀”的口号， 希望引起广大医务工作者的重视。在本研究院， 由于知识分子比例大， 近年来人口老龄化， 心脑血管疾病发病率明显增多， 对这些患者尽早、足量、长期应用他汀类药物有助于疾病的预后， 减少致残率、死亡率， 提高生活质量。这也是我们每一位医务工作者的职责。
参考文献
[1]Rose R. Ather oscleosis： an inflammatory disease. NEngt J Med， 1999， 340（2）：115-126.
[2]卫生部卫生统计信息中心.2008年中国卫生事业发展情况统计公报， 2009.
[3]胡盛寿. 中国心血管病报告. 2010.北京：中国大百科全书出版社， 2011：3.
[4]Lewis SJ. Prevention and treatment of atherosclerosis： apractitioner’s guide for 2008. Am J Med， 2009，122（1）：38-50.
[5]王增武.他汀类药物预防心血管事件的非调脂机制.心血管病学进展. 2003，24（1）：1-4.
[6]赵水平.强化降脂治疗的临床策略及应用.中国实用内科杂志， 2009（1）：5-7.
[7]王春雪， 王拥军.他汀类药物治疗缺血性脑血管病新理论实践.中国实用内科杂志， 2009（1）：12-14.
[8]Prisant LM，Zemel PC，Nichols FT，et al. Carotid piaque associations among hypertensive patients.Arch Intem Med，1993，153（4）：501-506.
[9]霍勇. 急性冠脉综合征他汀序贯治疗策略.医学论坛报， 2009， 5（14）：12.