摘要目的：分析急性心肌梗死（AMI）患者血浆N—末端脑利钠肽前体（NT—ProBNP）水平升高对临床预后的判断价值。方法：选择154例符合诊断的AMI患者，入院24小时内检测血浆NT—ProBNP水平，根据血浆NT—ProBNP水平分为3组，A组≤500pg/L，B组500～5000pg/L，C组>5000pg/L。观察患者住院期间、60天、180天主要心血管不良事件发生率。结果：各组住院期间及60天、180天时心血管不良事件发生率呈明显不同。三组心血管不良事件发生率呈明显递增趋势，分别为21.6%，44.4%，71.4%（P<0.01）；多变量Logistic回归分析显示，NT—ProBNP是AMI患者近期不良心血管事件的独立危险因素，结果独立于年龄、吸烟史、心电图、Killip分级、左室射血分数、肌钙蛋白、肌酸激酶等临床评估因素。结论：急性心肌梗死患者血浆NT—ProBNP水平升高独立于各因素预测近期病死率及心血管不良事件发生率，对评估AMI患者近期临床预后具有重要价值。
关键词N—末端脑利钠肽前体急性心肌梗死心血管不良事件临床预后
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.130
急性心肌梗死（AMI）指冠状动脉完全性闭塞所致的心肌细胞缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其具有起病急、病情凶险等特点，是冠心病致死的主要原因，对其进行临床危险因素分析及早期危险评估，有助于指导治疗及判断预后。近年许多临床试验和动物实验已经证实AMI患者血浆N—末端脑利钠肽前体（NT—ProBNP）明显升高并与病死率及心血管不良事件相关。本研究通过测定AMI患者血浆NT—ProBNP水平并纳入临床上常用的判断预后的指标进行比较，探讨其对AMI患者近期预后的临床价值。
资料与方法
2007年1月～2011年1月收治AMI患者154例，包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。其中男89例，女65例，年龄40～83岁。所有纳入患者诊断均符合ACC/AHA2004年修订的急性心肌梗死（AMI）诊断治疗指南诊断标准，并排除甲状腺功能异常、糖尿病、自身免疫性及肿瘤、肝肾疾病、急慢性感染、贫血、慢性阻塞性肺部疾病等影响血浆NT—ProBNP水平。
方法：154例患者于入院后在平均起病后12±3.0小时抽取外周静脉血。标本采用酶联免疫吸附测定血浆NTProBNP水平。根据血浆NT—ProBNP水平分为3组，A组51例（NT—ProBNP≤500pg/L），B组54例（500～5000pg/L），C组49例（>5000ng/L）。各组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有入选患者住院期间常规查心电图、超声测定左室射血分数、实验室查肌钙蛋白、肌酸激酶等指标，并做出Killip心功能分级；随访患者住院期间、60天、180天心血管不良事件（包括心源性死亡、心源性休克、再次心肌梗死、再发心绞痛、急性心衰和再入院的复合终点）发生情况。
统计学处理：采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验。各组NT—ProBNP水平与住院期间、60天、180天心血管事件发生率的关系采用Logistic多元回归分析。
结果
各组不同血浆NT—ProBNP水平情况下心血管不良事件发生率不同，见表1。
A组（≤500pg/L）住院期间、60天及180天随访均无心源性死亡事件发生，但在住院期间再发心绞痛4例，2例AMI患者发生急性左心功能不全，经积极抢救治疗后好转出院，4例因心功能不全再次入院；A组患者在60天及180天时，心血管事件发生呈下降趋势。随着血浆NT—ProBNP水平的升高，B组（500～5000pg/L）和C组（>5000pg/L）在心源性死亡及再次心梗、再发心绞痛、心力衰竭等方面发生率呈明显递增趋势。其中B组患者住院期间因恶性心律失常发生心源性死亡2例；发生心源性休克5例，经积极抗休克治疗后病情好转3例，治疗无效死亡2例；急性左心衰5例，经治疗后好转4例，死亡1例；再发心梗2例，急性左心功能不全5例，经治疗后好转4例，死亡1例。C组在住院期间心血管不良事件发生率明显增高，其中心源性死亡4例，急性左心衰竭7例，再发心梗3例，心源性休克5例，与B组及A组显示出明显统计学意义（P<0.01）。3组心血管事件总体发生率分别为21.6%、44.4%、71.4%（P<0.01），比较有统计学意义。经多变量Logistic回归分析显示，NT—ProBNP是不良心血管事件的独立危险因素（OR=5.01，95%的可信区间2.46～10.15，P<0.01）。将临床上常用的判断预后的指标（包括胸痛持续时间、再灌注时间、梗死部位及范围、LVEF、CK—MB、肌钙蛋白）纳入回归分析中，并做出年龄因素校正后，结果显示NT—ProBNP与住院期间、30天及3个月死亡率和心血管不良事件的发生率独立相关。
讨论
B型利钠肽（BNP）是一种神经激素，BNP释放时分裂成含32个氨基酸的激素活性部分和76个氨基酸的N末端前体（NTProBNP）。NT—ProBNP的半衰期60～120分钟，较BNP（15～20分钟）长，且不受外源性利钠肽的影响，其浓度可能更反映了新合成而不是储存的BNP的释放，因此更能反映利钠肽通路的激活。NT—ProBNP主要由心室产生和分泌，受到刺激时绝大部分通过爆发合成，当心室负荷以及室壁张力增高NTProBNP就会增加。AMI患者NT—ProBNP水平升高的可能机制是AMI后凋亡心肌细胞和（或）梗死心肌局部的机械张力对心室细胞的刺激有关，并且心肌细胞缺血坏死诱发的短暂的或永久的心室功能不全或心肌缺血本身可以增加室壁张力，使BNP和NT—ProBNP释放增加，其增加的程度可能反映了梗死面积和缺血区域的大小。Nagaya等发现，在AMI时实现早期再灌注和无早期再灌注的两组患者之间，NT—ProBNP水平在第2天时并没有明显差异，而在第7、14、30天时未实现早期再灌注的患者NT—ProBNP水平明显升高，提示慢性阶段NTProBNP水平持续升高与心肌缺乏早期再灌注有关。在经过3个月的随访后显示急性期以及整个病程中NT—ProBNP水平与梗死区周围室壁张力呈正比，大面积透壁AMI患者NT—ProBNP持续升高达90天，与左室重塑预后相摘要目的：分析急性心肌梗死（AMI）患者血浆N—末端脑利钠肽前体（NT—ProBNP）水平升高对临床预后的判断价值。方法：选择154例符合诊断的AMI患者，入院24小时内检测血浆NT—ProBNP水平，根据血浆NT—ProBNP水平分为3组，A组≤500pg/L，B组500～5000pg/L，C组>5000pg/L。观察患者住院期间、60天、180天主要心血管不良事件发生率。结果：各组住院期间及60天、180天时心血管不良事件发生率呈明显不同。三组心血管不良事件发生率呈明显递增趋势，分别为21.6%，44.4%，71.4%（P<0.01）；多变量Logistic回归分析显示，NT—ProBNP是AMI患者近期不良心血管事件的独立危险因素，结果独立于年龄、吸烟史、心电图、Killip分级、左室射血分数、肌钙蛋白、肌酸激酶等临床评估因素。结论：急性心肌梗死患者血浆NT—ProBNP水平升高独立于各因素预测近期病死率及心血管不良事件发生率，对评估AMI患者近期临床预后具有重要价值。
关键词N—末端脑利钠肽前体急性心肌梗死心血管不良事件临床预后
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.130
急性心肌梗死（AMI）指冠状动脉完全性闭塞所致的心肌细胞缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其具有起病急、病情凶险等特点，是冠心病致死的主要原因，对其进行临床危险因素分析及早期危险评估，有助于指导治疗及判断预后。近年许多临床试验和动物实验已经证实AMI患者血浆N—末端脑利钠肽前体（NT—ProBNP）明显升高并与病死率及心血管不良事件相关。本研究通过测定AMI患者血浆NT—ProBNP水平并纳入临床上常用的判断预后的指标进行比较，探讨其对AMI患者近期预后的临床价值。
资料与方法
2007年1月～2011年1月收治AMI患者154例，包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。其中男89例，女65例，年龄40～83岁。所有纳入患者诊断均符合ACC/AHA2004年修订的急性心肌梗死（AMI）诊断治疗指南诊断标准，并排除甲状腺功能异常、糖尿病、自身免疫性及肿瘤、肝肾疾病、急慢性感染、贫血、慢性阻塞性肺部疾病等影响血浆NT—ProBNP水平。
方法：154例患者于入院后在平均起病后12±3.0小时抽取外周静脉血。标本采用酶联免疫吸附测定血浆NTProBNP水平。根据血浆NT—ProBNP水平分为3组，A组51例（NT—ProBNP≤500pg/L），B组54例（500～5000pg/L），C组49例（>5000ng/L）。各组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有入选患者住院期间常规查心电图、超声测定左室射血分数、实验室查肌钙蛋白、肌酸激酶等指标，并做出Killip心功能分级；随访患者住院期间、60天、180天心血管不良事件（包括心源性死亡、心源性休克、再次心肌梗死、再发心绞痛、急性心衰和再入院的复合终点）发生情况。
统计学处理：采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验。各组NT—ProBNP水平与住院期间、60天、180天心血管事件发生率的关系采用Logistic多元回归分析。
结果
各组不同血浆NT—ProBNP水平情况下心血管不良事件发生率不同，见表1。
A组（≤500pg/L）住院期间、60天及180天随访均无心源性死亡事件发生，但在住院期间再发心绞痛4例，2例AMI患者发生急性左心功能不全，经积极抢救治疗后好转出院，4例因心功能不全再次入院；A组患者在60天及180天时，心血管事件发生呈下降趋势。随着血浆NT—ProBNP水平的升高，B组（500～5000pg/L）和C组（>5000pg/L）在心源性死亡及再次心梗、再发心绞痛、心力衰竭等方面发生率呈明显递增趋势。其中B组患者住院期间因恶性心律失常发生心源性死亡2例；发生心源性休克5例，经积极抗休克治疗后病情好转3例，治疗无效死亡2例；急性左心衰5例，经治疗后好转4例，死亡1例；再发心梗2例，急性左心功能不全5例，经治疗后好转4例，死亡1例。C组在住院期间心血管不良事件发生率明显增高，其中心源性死亡4例，急性左心衰竭7例，再发心梗3例，心源性休克5例，与B组及A组显示出明显统计学意义（P<0.01）。3组心血管事件总体发生率分别为21.6%、44.4%、71.4%（P<0.01），比较有统计学意义。经多变量Logistic回归分析显示，NT—ProBNP是不良心血管事件的独立危险因素（OR=5.01，95%的可信区间2.46～10.15，P<0.01）。将临床上常用的判断预后的指标（包括胸痛持续时间、再灌注时间、梗死部位及范围、LVEF、CK—MB、肌钙蛋白）纳入回归分析中，并做出年龄因素校正后，结果显示NT—ProBNP与住院期间、30天及3个月死亡率和心血管不良事件的发生率独立相关。
讨论
B型利钠肽（BNP）是一种神经激素，BNP释放时分裂成含32个氨基酸的激素活性部分和76个氨基酸的N末端前体（NTProBNP）。NT—ProBNP的半衰期60～120分钟，较BNP（15～20分钟）长，且不受外源性利钠肽的影响，其浓度可能更反映了新合成而不是储存的BNP的释放，因此更能反映利钠肽通路的激活。NT—ProBNP主要由心室产生和分泌，受到刺激时绝大部分通过爆发合成，当心室负荷以及室壁张力增高NTProBNP就会增加。AMI患者NT—ProBNP水平升高的可能机制是AMI后凋亡心肌细胞和（或）梗死心肌局部的机械张力对心室细胞的刺激有关，并且心肌细胞缺血坏死诱发的短暂的或永久的心室功能不全或心肌缺血本身可以增加室壁张力，使BNP和NT—ProBNP释放增加，其增加的程度可能反映了梗死面积和缺血区域的大小。Nagaya等发现，在AMI时实现早期再灌注和无早期再灌注的两组患者之间，NT—ProBNP水平在第2天时并没有明显差异，而在第7、14、30天时未实现早期再灌注的患者NT—ProBNP水平明显升高，提示慢性阶段NTProBNP水平持续升高与心肌缺乏早期再灌注有关。在经过3个月的随访后显示急性期以及整个病程中NT—ProBNP水平与梗死区周围室壁张力呈正比，大面积透壁AMI患者NT—ProBNP持续升高达90天，与左室重塑预后相关。Morita等的研究提示，在AMI早期测定血浆BNP水平有助于预测早期和晚期的左室重塑，接受转换酶抑制剂治疗的心肌梗死患者，其中远期的血浆BNP水平与安慰剂组相比明显降低，表明其浓度可以准确反映梗死局部壁张力的变化，而张力又受梗死面积、左室形态学改变、心肌机械应力等因素影响。
本研究中3组AMI患者在年龄、性别、吸烟等基线资料方面无显著差异，而随着NT—ProBNP水平的升高，患者住院期间、60天、180天的总体心血管不良事件发生率明显增加，危险性增加，3组之间有显著差异（P<005）。另外在研究中还观察到心源性死亡、再次心梗及急性左心衰等心血管事件主要集中在急性ST段抬高心肌梗死及广泛前壁心肌梗死的高危患者中，特别是NT—ProBNP>5000pg/L的患者，预后不良，再次发生心血管不良事件比率明显升高，死亡率明显升高，说明NT—ProBNP水平对这部分患者的危险分层和预后判断更具价值。同时经过Logistic回归分析显示，NT—ProBNP与AMI患者近期心血管不良事件的发生率独立相关，为临床评估AMI患者危险并发症提供了有力的依据。
参考文献
1杨新春，温绍君，李志忠，等.溶栓药物在动脉血栓栓塞性疾病中的应用及其评价[J].中华内科杂志，2006，45（6）：522—523.
2中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24（5）：328.
3MukoyamaM，NakaoK，HosodaK，etal.Brainnatriureticpeptideasanovelcardiachormoneinhumans.Evidenceforanexquisitedualnatriureticpeptidesystem，atrailnatriureticpeptideandbrainnatriureticpeptide[J].JClinInvest，1991，87（4）：1402—1412.
4HaofordDS，ThucraufDJ，MurraySF，etal.Brainnatriureticpeptideisinducedbyα1—adrenergicagonistandaprimaryresponsegeneinculturedratcardiacmyocytes[J].JBidChem，1994，289：227.
5SzadkowskaI，PawlickiL，KowalskiJ，etal.LeftventriculardysfunctionandNT—ProBNPlevelsinpatientswithone—vesseldiseaseafterfirstStelevationmyocardialinfarctiontreatedwithprimarycoronaryangioplasty[J].KardiolPol，2009，67：1201—1206.
6RichardsAM，NichollsMG，YandleTG，etal.PlasmaN—terminalprobrainnatriureticpeptideandadrenomedullin：newneurohormonalpredictorsofleftventricularfunctionandprognosisaftermyocardialinfarction[J].Circulation，1998，97：1921—1929.
7OmlandT，deLemosJA，MorrowDA，etal.PrognosticvalueofN—terminalpro—atrialandpro—brainnatriureticpeptideinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].AmJCardiol，2002，89（4）：463—465.