聚焦新一代电子病历

随着电子计算机的应用,信息技术的发展,电子病历走上舞台并显示出越来越大的优越性。电子病历作为健康医疗信息的主要资源,满足所有的临床、法律和行政的需要,是一个人整个生命过程中有关健康资料的真实汇编。发展到如今,电子病历已成为医院信息化建设中重要的一员。

如今,北京、上海、广州、杭州及东部沿海经济发达地区,大部分三级医院已经建立或正在建立电子病历系统。另外,这些地区将呈现出二级医院积极推动电子病历建立和使用的特点。同时在国内中、东部地区、以及西部经济较发达地区,也将迎来电子病历建设和应用的热潮。

电子病历内涵越来越丰富

据了解,电子病历系统出现后,替代原有的HIS工作站,成为临床信息的汇总者和呈现者。临床数据仓库(CDR)后台的建设,是电子病历从数据采集系统向数据利用系统转变的重要标志。如今领先的电子病历系统已完成该角色的转变,电子病历系统实现了与医院的HIS医嘱界面的集成(包括医生、护士两个层面)、与临床信息系统(包括检验、影像、ICU等内容)的集成。这两方面的集成要求都源于临床的一个共性要求,即医护人员希望两大集成任务保证在一个统一界面完成整个医嘱录入、执行、结果查询和病历录入的工作,以实现数据的利用。

临床数据仓库的建设,又使得集成引擎 (IE)从一个单纯的技术工具升级为医院临床数

据大集中的必然构件。该公司在2011年初引进新西兰Orion Health公司的Rhapsody集成引擎 (平台),很好的解决了医院临床数据大集中的问题。Rhapsody集成引擎无论采用何种技术或标准(如HL7 或IHE),都可通过管理和优化医院医疗应用程序、数据库和外部系统之间的实时信息交换,从而达到了医疗信息系统间完全的互操作性,解决“信息孤岛”和“信息烟囱”的问题。随着国内电子病历的发展,医院临床数据大集中已经成为必然趋势。

开化县卫生局区域电子病历(EMRS)项目就是一个很好的例子。开化县区域内4家大型医院和3家卫生院通过Rhapsody集成引擎 (平台)对电子病历系统中的数据整合,建立开化县卫生局区域电子病历信息数据中心,实现开化县各医院和卫生院电子病历信息互联互通和数据共享。

电子病历往标准化发展

什么是标准化?可以说符合国家制定的规范就是标准化。其中电子病历的组成元素、形式与分类的标准化,系统模型与数据信息的结构化与标准化是最重要的。即在建立临床数据仓库时,为了实现临床数据的二次利用,需要对临床数据进行统一编码和结构存储。这两项工作都需要落实临床数据的内容规范。据了解,目前领先的电子病历系统对临床数据都进行了统一的编码和结构存储。从架构设计上看,是真正全结构化的电子病历系统,完全超越以往的WORD型电子病历。按照临床科室不同,科室的常见疾病不同,把临床常见的疾病都做成了标准模版,把某一患者在临床当中单一疾病所表现出来的身体症状和疾病参数,做成了结构化元素,医生只需通过鼠标的点选即可完成病历书写。电子病历系统的结构化组件还能够提供自定义机制,120%满足了卫生部的标准也即不仅现在满足卫生部的标准,即使以后卫生部的数据组和数据元标准发生了改变,医院也可以自己通过修改后台参数来满足新的标准,不需要公司做任何工作。

邵逸夫医院是大陆首家通过JCI认证的综合性公立医院,也是卫生部首批29家电子病历试点医院之一,电子病历在邵逸夫医院的成功实施,表明该院采用的电子病历是一套符合JCI标准的和符合卫生部对电子病历书写与功能规范要求的医院信息系统。浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长乔凯如此评价:“电子病历系统使邵逸夫医院的服务水平大大提高,医院进一步与国际水平接轨,体现了我院以患者为中心的服务理念。我们的目标是为患者提供安全、高效、便捷、经济的医疗服务,我们正朝这个目标迈进。”

为了更加规范,“电子病历”也需要尽可能严谨的法律依据。近年来卫生部对标准给予了很高的重视。卫生部电子病历委员会2006年成立以来已经完成了《检验结果互操作性规范》、《国外电子病历应用现状和发展策略》以及10个基本数据集。这10个基本数据集主要针对具体业务活动,以HL7、CDA、RIM路线作为方法论指导,从信息参考模型、业务域模型、业务活动模型到信息的表示建立了完整的理论体系。卫生部统计信息中心2009年出台《电子病历基本架构与数据标准》等多个重点标准与规范,并于2010年内出台《电子病历基本规范(试行)》、《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》、《病历书写基本规范》等相关法规,这些法规对其功用做了法律层面的支持。

电子病历进一步拓展应用

鉴于医院信息化建设的需要,近年来电子病历在我国发展很快,这对推动全国各大中型城市医院信息化建设起到了积极作用。智慧医疗是今后几年的建设热点,电子病历有助于提升医疗管理的智慧,可以预计今后几年电子病历将获得高速发展。

电子病历产品本身的专科化应用是未来发展的趋势之一。目前的电子病历系统在覆盖全院的实现中,对于全院统一的病历数据处理较好,但是对于专科化数据处理功能有限。这一方面是因为专科电子病历在数据内容、可控词表、临床事务模型上有形成公认规范需要时间。另外一方面也是电子病历系统本身发展时间比较短,功能不够丰富造成的。在电子病历系统发展的方向上,临床决策支持、临床数据科研分析和临床事务质控功能的实现,都有赖于对专科电子病历数据的分析处理能力。在全球范围内,针对心血管、肿瘤和乳腺疾病的专科电子病历已经出现成型产品,这一点上对国内产品的发展也有借鉴意义。