[摘要] 目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用价值。方法：选取36例患者行CT引导下经皮肺穿刺活检，总结CT引导下经皮肺穿刺活检的诊断价值及并发症。采用日本日立公司单排螺旋CT和美国CooK公司的套管式自动活检枪。结果：36例行CT经皮肺穿刺活检患者中诊断阳性率为94%，并发症：肺出血6%，咯血3%，气胸3%。结论：CT引导下经皮穿刺活检术准确性较高,穿刺技术中较关键的因素是训练患者的呼吸配合以及操作者的熟练程度。
[关键词] CT；肺穿刺活检；活检枪；临床应用
[中图分类号] R446.8[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）04（a）-074-02
笔者自2006年1月～2010年12月，应用CT引导经皮肺穿刺活检，对36例肺部病灶患者进行检查，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者，其中，男27例，女9例，年龄30～73岁，平均 51 岁，肺部病灶大小为1.5 cm×1.8 cm～5 cm×6 cm，周围型34例，中央型2例。单发肿块31例,多发肿块5例。肿块与胸膜间距0～4.8 cm。临床表现：24例咳嗽、咳痰，9例痰中带血，12例胸背痛，1例咯血，1例胸闷，1例有声嘶，1例无临床症状，为体检发现肺部肿块。根据患者术前临床生化检查及影像学资料，均不能完全定性，需要行经皮肺穿刺活检术进一步诊断和鉴别诊断。
1.2 方法
术前患者凝血全套检查大致正常，普鲁卡因皮试阴性，并签手术同意书。穿刺前结合胸部X线片和CT 结果对患者胸部病变做全面的了解，根据病变的大小、位置、与胸壁的关系等，选择对正常肺组织损伤最小，最有利于经皮肺穿刺的体位、穿刺点、方向和进针深度，避开肺大泡、血管及肿瘤中心坏死区，并标识表皮。手法定位避开肋骨及肩胛骨，选择与标识点最近处微调进针点并做标记。选择穿刺路径遵守“三通”原则：①在肺窗观察，避开肺内血管，特别较大的肺静脉，即通过“乏血管区”；②通过胸膜凹陷征处；③通过不张肺组织如肿块靠近或位于心脏大血管旁，应术前胸部增强CT扫描，以免穿到大血管。根据术前CT片上肿块位置，患者取俯卧，仰卧或侧卧位，训练患者平静呼吸和平静呼吸下屏气，在预定体表部位放置定位标志（5 mm间距纵行排列的导管栅），行定位扫描，然后行肿块区薄层扫描，选择最佳中心层面为穿刺层面，避开肺大泡，体表及纵隔大血管，骨性结构后，选择距病灶最近，穿刺角度最小的皮肤为穿刺点，测得进针深度（包括胸壁厚度，穿刺点到病灶最近缘的距离，及穿刺点到病灶最远侧的距离，并估计活检枪的弹射范围在病灶范围内）和角度。
进针部位常规消毒，铺巾，2%利多卡因穿刺点局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，在患者平静呼吸下进行穿刺，当穿刺针进到胸壁时有阻力感，进床到穿刺层面扫描，及时调整穿刺针方向，嘱患者平静呼吸下屏气进针穿破胸膜，当穿刺针接近病灶时有阻力感，嘱患者可以平静呼吸，再次行病变范围内扫描，在确定穿刺针位于病灶内后，再嘱患者平静呼吸下屏气，开活检枪切割组织后退出穿刺针，根据标本的外观，可确定是否取得满意的组织标本。一般实质性的肿块可取得完整的一条组织，肿瘤组织多为鱼肉样，干酪样坏死多为灰白色，正常组织呈粉红色。同时观察患者有无咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等不适反应。如获取标本不满意，患者无明显不适，可重复进行活检1～2 次，但一般不超过2 次，所取组织用10%甲醛溶液固定，送病理检查。
2 结果
本组36例患者行CT引导下经皮肺穿刺活检的病例中，共穿刺50次，其中12例为2次穿刺，1例为3次穿刺，3次穿刺患者主要原因为病变距离胸膜较远，病变直径在2 cm以下，且患者不太合作。刺中率为96%，阳性率为94%（34/36），其中，腺癌14例，鳞癌9例，转移癌4例，未定型1例（找到异型细胞，可疑癌）。6例非癌性病变病例中，其中3例为肺结核，2例结核可能性大，随后抗结核治疗后明显好转，另外1例炎性病变经抗炎治疗后痊愈。2例未明确诊断者（切片未见癌，未见结核杆菌）。肺部病灶的定性诊断率为94%（34/36），误诊率6%（2/36），并发症：肺出血占6%（2/36），气胸占3%（1/36），咯血占3%（1/36）。以上并发症均未做特殊处理而自愈。
3 讨论
CT引导下经皮肺穿刺活检作为一种微创的诊断方法，已广泛地应用于临床工作中，CT引导下经皮肺穿刺技术定位准确，避开心脏大血管，提高了安全性。文献报道CT 引导下的肺内肿瘤穿刺活检的准确性高达74%～95%[1]。本组穿刺成功率达100%，与文献报道相符。肺部肿块的及早定性诊断可以为临床制定治疗方案提供重要的依据，不仅提高了恶性病变的手术切除率及患者生存率，同时对于良性病变也避免了不必要的手术，减轻了患者的痛苦[2-3]。本组36例行CT引导经皮肺穿刺活检定性诊断率达94%，误诊率为6%，主要考虑是取材问题，在術前应全面了解患者的临床和影像学资料，如有增强扫描，应选择强化明显的部位进行穿刺，如病灶有增大，应选择病灶增大明显的部位进行穿刺，直径超过4 cm的病灶，穿刺部位尽量靠病灶外侧，避开中央液化坏死组织。中央型肿块合并远侧肺组织内阻塞性炎症患者，取材应该注意尽量向病灶阻塞近端肺段区域穿透取材[4]。
胸部穿刺活检的并发症有气胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞，实际上后两种情况非常罕见。并发症的发生与患者本身，操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的锐角度等因素有关。患者本身的合作性如保持一些特殊体位不变、平静的呼吸及平静呼吸下屏气、不咳嗽等，自然是保证肺穿刺活检成功的基础，否则势必增大难度和穿刺次数，增加并发症的出现；国内外报道较为常见的术后并发症主要为气胸和肺内出血[5]；而气胸是最常见的并发症，文献报道其发生率为 0%～60%，多在10%左右[6-8]，本组仅3%，笔者体会：①尽量选择最近的距离，因为进针的距离越远，穿越的肺组织越多，对肺损伤越大从而易引起并发症。②避开肺大泡，以尽量避免引发气胸。③取材一次成功，避免2次以上取材。④经皮肺活检对患者的呼吸要求，一般在术前训练患者平静呼吸下屏气，避免深呼吸引起穿刺时划破胸膜，在进入胸膜前确定进针的方向和角度，嘱患者于平静呼吸下屏气，迅速穿刺进入肺脏，再嘱患者平静呼吸，一般不会划破胸膜。⑤取出所需病理组织后，常规肺部CT扫描，看是否有肺出血、气胸等并发症。并嘱患者不要剧烈活动和深呼吸，尽量控制咳嗽，少量气胸，无需处理可自行吸收，肺内出血 1～3 d可自行吸收，少数患者有痰中带血；大咯血和胸膜腔出血的发生率较低。本组2例肺少量出血及1例少量气胸均未作特殊处理，所有患者术后均留观48 h，常规消炎、止血。注意以上技术的使用是减少并发症的一个重要方面。本组操作器材，在CT引导下，采用全自动穿刺活检枪，定位精确，取材安全可靠，取材快捷，为并发症的减少打下了良好的基础。
总之，用CT引导下经皮肺穿刺活检是安全有效的方法，在肺部疾病的诊断中有极大的优越性。经皮穿刺肺活检是一种有效的检查诊断手段。此项检查患者痛苦小，比较容易接受，且诊断价值高，具有重要的临床价值。
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（收稿日期：2011-01-21）