摘 要：目的：探讨早期临床观摩对医学生临床思维、实践、科研等能力培养的影响。方法：在湖南师范大学医学院（以下简称“我院”）2013级、2014级本科临床医学班和卓越医生班中共取大二、大三学生299名，根据他们利用课余时间到病房实习的情况，发放问卷进行回顾性调查，并对调查结果进行统计分析。结论：发现有56.3%的学生认为从早期接触临床的过程中获得了益处，一定程度地提高了思维能力及操作能力；58.4%的学生认为利用课余时间让医学生提前进入临床观摩具有重要意义。
关键词：早期临床观摩；医学生；PBL教学；实践能力；科研能力
中图分类号：G642
文献标识码：A
一、引言
临床教学是医学教育中必不可少的组成部分，是一个重要阶段。为了适应医学模式转变对医生知识结构要求的转变，加强对医学专业学生实践能力的培养，我们对部分医学生早期接触临床进行了一些实践，对完成基础医学课程学习后的卓越医生班学生，除按现行的教学计划完成相关的课堂教学及正常的见习外，鼓励二、三年级学生在课余时间到附属医院或社区医院及早实习，让医学生尽早接触病人，增加见习和实习机会。
二、现阶段存在的问题及对策
1.问题
目前，我国大多数医学类院校的医学教育仍采用以课程教学为中心的教育模式，即通过教育课与学科基础课、临床专业课和临床实习的三阶段式教学模式，导致基础与临床分离，理论与实践分离，且医学生不能早期接触临床实践，而是停留在“纸上谈兵”的尴尬境地，不利于培养医学生的医学人文素养和临床实践能力，也不利于医学教育质量的提高。
2.对策
针对我院培养目标的要求，以提高临床综合素质，打造具有较强社会适应性和竞争能力的人才为指导思想；以让学生尽早接触临床病人，及早熟悉医院环境，培养临床实践能力为重点；通过早期临床观摩（包括查房、以病案为基础的讨论、观摩医疗操作、提前接触临床科研）的手段，让学生提前了解医院的规章制度、医疗文书的书写、病史的询问、基本医疗操作程序、临床科研相关知识等，及早熟悉医院环境。
三、实施对象与方法
（一）实施对象
实验对象为湖南师范大学医学院本科2013级、2014级临床医学专业卓越医生班60名学生和湖南师范大学医学院本科2013级、2014级临床医学专业临床班239名学生。共计299名学生，各班学生年龄、依从性等具有可比性。
（二）实验方法
1.早期接触临床的方法
由医学院临床系主任向本校附属医院、当地醫院或者社区医院递交推荐书，2013级、2014级卓越医生班从大一年级末开始，利用寒假至少2周、暑假至少3周的时间在相关医院进行早期接触临床活动，第一次走进社会和走进临床，在医生的带领和指导下参与部分诊疗工作（包括询问病史、体格检查、病例汇报等）及被传授部分临床科研内容（包括文献查找手段、查找软件等的使用），感受医院氛围，学会与病人沟通的技巧，走进手术室观看手术操作以及如何接诊病人，并整理在见习过程中所遇见的问题及撰写感想等。通过以上活动，使医学生亲身感受，感知医学，了解医生的责任、医生的工作，了解国情、社情和民情等，撰写心得体会，并开展交流活动，以实现感受临床、接触临床、实践临床和服务临床的目标。
2.开展PBL教学
所谓PBL教学，即以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。临床医学教育是指以学生为中心的小组研讨或教学，使学生面对临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例中，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，是一种以学习者为中心的教学方式。在PBL教学中，学生是问题的解决者和意义的建构者。我们在卓越医生班教学计划制订的基础医学核心课程教学过程中，教师需开展不少于10%总课时的“病例讨论”教学。为落实这一举措，计划中同时将学生在“病例讨论”中的表现以一定比例计入课程考核成绩中，从而促进学生对基础知识、基本技能和基本理论的理解、运用及提高。PBL教学使学生迅速且顺利地从医学理论学习者过渡到医学临床实践者，作为早期临床观摩的一个项目，现在越来越得到各大医学类院校的青睐。
3.调查分析方法
对以下几个方面进行调查与分析：
（1）早期临床观摩的认识与影响：本次实验调查对象为我院2013级、2014级卓越医生班及普通临床班所有医学生。
（2）早期临床观摩后对PBL教学的认识：本次实验调查对象包括参加早期临床观摩的2013、2014级卓越医生班的学生。
（3）早期临床观摩对实践能力的影响：本次实验调查对象为我院2013级、2014级卓越医生班及普通临床班所有医学生，通过相关课程学习成绩反映。
（4）早期临床观摩对科研素质培养的影响：本次实验调查对象包括参加早期临床观摩的2013、2014级卓越医生班的学生。
比较参加与未参加早期临床观摩的学生在临床思维、实践能力等培养方面的差异，进而得出早期临床观摩对医学生综合素质培养是否有益这一结论。
4.统计学处理
计数资料结果采用卡方检验。
四、结果
1.调查问卷回收结果
本次发放调查问卷299份，回收299份，回收率100%。
2.医学生对早期临床观摩的认识与影响
56.3%的医学生对早期临床观摩有深刻的理解，这当中有15.5%的学生认为提前接触临床使其对医学学习产生更大兴趣，提议大一即可开始初步接触临床。56.3%的医学生认为大二开始提前接触临床最为合适，15.4%的医学生认为大三进行早期临床观摩为最佳时机，而12.8%的学生支持当下正常教学模式。24.8%的医学生对早期临床观摩比较了解，只有18.9%的学生基本不了解早期临床观摩情况，并表示非常愿意参加早期接触临床的活动。
3.早期临床观摩对PBL教学的影响
4.早期临床观摩对实践能力的影响
根据早期临床观摩组与非早期临床观摩组学生实践技能成绩统计分析，X2=3.51（P<0.5），差异有显著性，有统计学意义。前者合格率明显优于后者，可以得出早期临床观摩确实对医学生实践能力有显著提高的结论。
5.早期临床观摩对科研能力培养的影响
五、结论与讨论
1.早期临床观摩有助于专业学习和培养学习兴趣
医学基础课、临床专业课和临床实习的三阶段式教学模式已经逐渐远离医学教育发展的大趋势，大多医学生反映这种教学模式单调、枯燥，终日只知纸上谈兵、应付考试，从而使他们逐渐丧失对学习的兴趣。一昧的理论学习使得许多医学生的实践能力、医学素养等得不到完善，早期临床观摩具有集查房、病史询问、真实病例学习、讨论为一体，从而实现感受临床、接触临床、熟悉临床的突出优势，有利于激发医学生对医学学习的兴趣，提高学习的积极性，使学习目标更加明确，更加热爱自己所爱的专业，同时在早期接触临床的过程中，提前学会与患者沟通的能力，为其医学生涯打下基础。
2.早期临床观摩增强了学生对知识的理解，提高了自学能力
根据PBL教学对学习效率是否有影响，是否增加了自主学习时间的统计分析显示，多数学生选择的是“有很大的积极作用，会更自主地翻阅书籍、查找文献等解决问题”。这说明“早期临床观摩+PBL教学”区别于传统教学模式的最大之处在于其以强调学生的自主学习为主，增强学生的参与感，培养医学生的自主学习能力以及团体协作精神，增加学生的成就感，充分调动学生的学习积极性。此外，PBL这种强调以学生为中心的创新教学模式一改往日学生依赖老师讲解、不主动思考解决问题的陋习，对学生的主观能动性培养有极大的促进作用。
3.早期临床观摩有助于实践能力的提高
根据实验结果顯示，早期接触临床的学生在实践技能考试中的表现明显优于其他学生。由于在早期临床观摩中涉及病史采集、沟通技巧、体格检查、影像学检查方法及阅片技巧等多个项目，而这些项目涉及的学科有诊断学、沟通与交流学、实践技能操作考核、医学影像学等课程，在问卷结果整理中可明显看出，提前接触临床的学生综合成绩整体优于其他学生。“纸上得来终觉浅”在这里得到了很好的印证。这说明早期临床观摩确实对医学生实践能力的提高有一定的促进作用。
4.早期临床观摩有助于早期认识科研
在参与早期临床观摩的60位卓越医生班的学生中，有65%的学生掌握更多基本的科研技能，有83%的学生掌握更多中文文献查找方式，有77%的学生掌握更多英文文献查找方式，有75%的学生对统计软件的使用更熟悉（见表3）。这说明大多数学生通过早期临床观摩对科研有了一定的了解，而不是“零基础”，使医学生对临床与科研之间的关系的理解变得更清晰，一定程度上避免了医学生走进“搞临床就不必搞科研”的误区。早期临床观摩有助于提高医学生对科研的认识，在文献查找、检索等方面起到指引作用。
当然，早期临床观摩还在不断的探索与完善当中，有学生认为“知识体系还没完善，提前接触临床作用不大”，也有的学生表示更愿意利用时间多看专业书，而不是“蒙着头”进临床。因此，对于这种创新的教学模式我们还需不断实践，查漏补缺，以臻完善。
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