[摘要] 目的 比較新型“勇士”模拟人及传统方法在战创伤救治教学中的应用效果。 方法 2017年10月在空军军医大学2014级临床医学专业本科生128名中，采用随机数字表法从中选取100名并分为实验组和对照组，每组50名，实验组采用“勇士”战创伤模拟人系统进行教学，对照组采用传统讲授、视频及传统模型相互练习进行教学。通过操作考核分析，最终考核成绩检验两组之间的教学效果，并使用满意度和教学效果调查问卷进行评估。 结果 实验组学员在操作成功率、情景应变及人文关怀三个方面均优于传统教学组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组学员的最终考核成绩显著优于传统教学组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；教学满意度问卷调查结果也显示学员更愿意采用“勇士”模拟人进行战创伤教学，特别是在学习兴趣、效率及应变能力上，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 新型“勇士”模拟人在教学中能更好地模拟实战救治情景，对于提高军医大学学员的战创伤救治综合水平，提高教学质量和教学效果，具有极为重要的意义。
[关键词] 模拟人；战创伤救治；模拟教学；教学效果
[中图分类号] G434 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0045-04
Application effect of new “Warrior” manikin in the wound-rescuing teaching and learning course
ZHANG Yang1 FENG Yafei1 TIAN Li1 YANG Xiaojiang1 WANG Jingfu2 ZHAO Yimin2 LEI Wei1
1.Teaching Office of Surgery， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China； 2.State Key Laboratory of Military Stomatology， Air Force Medical University， Shaanxi Province， Xi′an 710032， China
[Abstract] Objective To compare the effect between application of new “Warrior” manikin and traditional methods in the teaching of wound-rescuing course. Methods In October 2017， among 128 undergraduates of grade 2014， clinical medicine major， in the Air Force Medical University， 100 undergraduates were selected by the random number table method and were divided into experimental group and control group， with 50 undergraduates in each group. The experimental group accepted the new “Warrior” manikin teaching system， while the control group accepted the traditional oral teaching， video， and traditional mutual practice. The teaching effect between the two groups was tested by operation assessment analysis， questionnaire was used on evaluating satisfaction and teaching effect. Results The undergraduates in the experimental group were superior to the control group in terms of operational success rate， situational response and humanistic care， that had statistically significant differences （P < 0.05）. The final assessment results of the experimental group were significantly better than those in the control group， and the difference was remarkably significant （P < 0.01）. Teaching satisfaction questionnaire survey results also showed that students were more willing to use the new “Warrior” manikin， especially on the learning interest， efficiency and strain capacity， which had statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The new “Warrior” manikin in teaching can better simulate the actual treatment to improve the level of military medical university students′ comprehensive war injury treatment. It improves the teaching quality and effect， thereby having very important significance.
[Key words] Manikin； Wound-rescuing； Simulation of teaching and learning； Teaching effect
現代战争由于武器装备种类的逐步发展及威力的逐渐增加，往往会造成战创伤伤情极为复杂，伤势较为严重，复合伤、多发伤发生率较高，对我军战场医疗救治的水平提出了更高的要求[1-2]，这就急需我军培养一批能够适应现代战争需求的高素质军事医学人才。战创伤救治技术是外科学与军事医学教学的核心内容之一，也是军医大学对本科生教学的最重要内容，其目的是针对现代战场实际情况，对各种类型的伤员进行分阶段救治及转运后送，最大程度降低伤员的伤死率[3]，因此这就对传统本科生战创伤教学的模式和方式方法提出了很大挑战。
传统的战创伤教学大多都是以教师的讲授、多媒体视频、标准化伤员及传统模型进行实施，不仅教学效果差，而且学生学习兴趣不足，学习效率低下，更为重要的是，不能培养学员对于实际救治过程中的应变能力，使得学员仅仅对于固定的伤情了解处置方法，而对于特殊及突发状况处置能力不足，大大降低了教学效果[4-5]。空军军医大学西京医院（以下简称“我院”）外科学教研室从2016年以来采用具有自主知识产权的“勇士”战创伤模拟人系统对本科生进行战创伤救治教学，以“情景化”案例为主要教学方式，从止血、包扎、固定、搬运、通气和高级生命支持六大基本技术全方位对学员进行模拟战场教学，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机数字表法选择空军军医大学2014级临床医学专业本科生128名中的100名分为实验组和对照组，每组50名，年龄22～23岁，其中男54名，女46名。实验组采用“勇士”战创伤模拟人系统进行教学，对照组采用传统讲授、视频及传统模型相互练习进行教学。两组年龄及性别比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 教学方法
1.2.1 “勇士”战创伤模拟人教学方法 “勇士”模拟人是空军军医大学口腔全军重点实验室自主研制的，针对野战、创伤、灾难搜索救援现场等场景、场地，量身定做的一款综合仿真模拟人。主要用于培训军队军医、战场卫生员的战地急救技能。该设备能逼真地模拟各种真实的战创伤场景，模拟动脉、静脉出血，生理驱动控制各项生命体征，并随出血量的增加实时变化，可进行断肢的止血带加压止血、多种部位创伤的加压包扎止血，同时配备各种不同的可更换创伤模块，适用于各种实践技能教学培训。实验组具体教学方法如下：课前学生预习战创伤六大基本技术，即止血、包扎、固定、搬运、通气和高级生命支持；课堂教员讲解具体操作及注意事项；使用“勇士”模拟人，通过教员设计好的不同战场情景，分别对六大技术进行操作练习；课后学生自行复习及巩固授课内容；课程结束后进行考核并填写满意度调查问卷和教学效果调查问卷。
1.2.2 传统教学方法 传统教学法是按照既往的战创伤教学过程，常规对学员进行六大技术的培训和教学，对照组具体教学方法如下：课前学生预习战创伤六大基本技术，即止血、包扎、固定、搬运、通气和高级生命支持；课堂教员讲解具体操作及注意事项；观看操作演示多媒体视频；学员间互为标准化伤员或采用传统模型进行操作练习，课后自行复习及巩固授课内容；课程结束后进行考核并填写满意度调查问卷。
1.3 考核及评价标准
考核分为笔试和操作考试两部分组成，由4名固定的教学组副教授负责。笔试与操作考试满分均为100分，二者成绩的50%相加即学员考核的最终成绩。操作考试为学员随机抽取一道考试题目，均为综合性情景案例，包含六大操作中的若干项，并在模拟人上进行操作，操作从成功率、规范率、情景应变能力和人文关怀五个方面进行评价（图1）。
实验组及对照组学员在课程结束后均需要填写满意度调查问卷，其中包括学习兴趣、学习效率、资助学习能动性、沟通能力和情景应变能力几个方面，满意度分为“满意”和“不满意”两项，学员无记名自主选择。实验组除填写满意度调查问卷外还需要填写教学效果调查问卷，其中包括四个具体问题：应用“勇士”模拟人用于战创伤救治培训的效果是否满意；是否提高团队合作能力；是否提高实际情景救治的判断和处理能力；是否能够满足目前条件下局部战争军医能力的培训需求。问卷中教学效果分为“优异”“良好”“一般”和“差”四个选项，学员无记名自主选择。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 操作考核结果比较
对两组战创伤救治操作成功率、规范率、情景应变及人文关怀进行比较，发现实验组的上述四项数据均优于对照组，其中在成功率、情景应变及人文关怀三个方面差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 考核最终成绩比较
实验组最终考核成绩平均分数为（89.97±4.69）分，对照组最终考核平均分数为（83.21±5.35）分，比较两组考核成绩可发现实验组平均成绩显著优于对照组（P = 0.006），差异有统计学意义。
2.3 满意度比较
全部课程结束后对100名学员进行教学满意度问卷调查，发放及回收问卷100份。结果表明，学员更愿意采用“勇士”模拟人进行战创伤教学，其在学习兴趣、效率、自主能动性、沟通能力及情景应变能力上均较传统教学方法有所提高，特别是在学习兴趣、效率及应变能力上，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 实验组对模拟人的教学评价
全部课程结束后，实验组填写教学效果问卷调查表，发放及回收问卷50份。结果表明：84%的学员认为应用“勇士”模拟人训的效果是满意的；76%的学员认为这种教学方式更能够提高团队合作能力；78%的学员认为“勇士”模拟人的使用能够提高实际情景救治的判断和处理能力。见表4。
3 讨论
随着现代高新武器的出现，戰伤伤情较以往更为复杂、严重，战伤的救治观念、救治技术也随着科技进步出现很多创新性进步[6-8]。现代战术战伤救治技术即TCCC（tactical combat casualty care）技术是由美军在1996年为了优化战术环境下伤员救治及改善伤员转归而创建，主要包括止血、包扎、固定、通气、搬运与高级生命支持六大技术，其核心是减少可避免的死亡，并将医疗救治与战术相结合[9-11]。由于广泛应用TCCC技术，美国陆军近10年海外战争的战伤死亡率达到历史最低，从二战时的19.1%，到越南战争的15.8%，而最近的伊拉克、阿富汗战争，美军伤死率仅为9.4%[12-13]。而我军自对越自卫反击战后，已有30余年没有正式的战争，为适应国家整体发展战略的需要，也较少参加国际军事维和行动，以致我军现行的战场伤员救治技术仍基于传统战争模式制定，特别是对于军医大学生长干部学员的战伤救治培训，基本处于“培训体系不健全，培训方式不先进，培训效果不确切”的状态，无法满足我军未来军事斗争卫勤保障的需求。
为大力提高战创伤救治水平，欧美等军事强国很早就开展了采用模拟人技术对医务工作者特别是战伤救治从业者的培训，也陆续推出了多种规格的模拟人产品。然而在我国虽然也有类似的模拟人，但是其往往针对平时的急救操作与培训，在功能和培训效果上较国外先进的战创伤模拟人还具有相当的差距[14-15]。本研究中采用的新型“勇士”模拟人具有专项模块和发展模块。专项模块主要针对战创伤火线救治中的止血、包扎、固定、环甲膜穿刺、血气胸、生命支持等战场上最常见的伤情展开[16-17]。而发展模块包含设计完善的战场救治案例，综合考量军医的救治原则和救治技术。该模拟人针对真实战地环境进行创伤救治，设计了具有防水、防尘、防震的性能，可以在雨中进行户外训练，全不锈钢打造的模拟人骨架可以抗击各种冲击。其同时具有真实的肢体和皮肤纹理，全身关节活动灵活，可进行拖拽、搬运、固定等一系列操作。本研究结果也充分说明，无论是在单项救治操作，还是在综合情景表现和学员满意度方面，其较传统的战创伤救治教学均展现出更好的效果。
针对未来极有可能爆发的高科技局部战争，研制与开发战创伤医疗模型以适应我军战创伤培训需求具有深远的意义[18]。其目的不仅是为了达到更好的教学而创造训练平台，更为重要的是，其能够保证我军医务工作者能够将训练的成果更加及时有效地转化到战创伤救治的实践中去[19-20]。近年来课题组依托军事口腔全军重点实验室和新建的虚拟仿真教学实验中心，创立了以“勇士”模拟人系统为代表的一批以强化战创伤救治教学为目的，具有自主知识产权的培训器材和培训体系，着力突出战创伤与医学各专业的理论、实验、实践教学过程深度融合，形成虚实结合的教学体系和多种应用模式，让模拟人成为“活的”战创伤员，使本科学员在真实的情景环境下体验战创伤演练，实现真实场景再现，以期提高我军医务工作者战创伤救治疗效、消除伤员心理障碍、增强部队战斗力，为未来打赢高技术条件下局部战争打下坚实基础。
[参考文献]
[1] Butler FK. Two decades of saving lives on the battlefield：Tactical Combat Casualty Care turns 20 [J]. Mil Med，2017，182（3）：e1563-e1568.
[2] Butler FK，Bennett B，Wedmore CI. Tactical combat casualty care and wilderness medicine： advancing trauma care in austere environments [J]. Emerg Med Clin North Am，2017，35（2）：391-407.
[3] 李阳，张岫竹，张连阳.战伤战术阶段救治技术的创新策略[J].实用医药杂志，2017，34（1）：1-3.
[4] 刘善收，赵威，李俊杰，等.基于战创伤模拟人的情景模拟教学法在卫勤训练中的应用[J].临床急诊杂志，2017，18（10）：722-725.
[5] 何鹏，罗奇志，马炬，等.标准化伤员库及救治流程在战创伤模拟仿真训练中的应用[J].解放军医院管理杂志，2015，22（8）：737-738.
[6] Deering S，Sawyer T，Mikita J，et al. The Central Simulation Committee（CSC）：a model for centralization and standardization of simulation-based medical education in the US Army healthcare system [J]. Mil Med，2012，177（7）：829-835.
[7] Friedl KE，O"Neil HF. Designing and using computer simulations in medical education and training：an introduction [J]. Mil Med，2013，178（10）：1-6.
[8] Roberts D，Leigh-Smith S，Faris P，et al. Clinical presentation of patients with tension pneumothorax：a systematic review [J]. Ann Surg，2015，261（6）：1068-1078.
[9] Butler FK，Haymann J，Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations [J]. Mil Med，1996，161（Suppl）：3-16.
[10] Bian S，He H，Sui JH，et al. The self-crosslinking smart hyaluronic acid hydrogels as injectable three-dimensional scaffolds for cells culture [J]. Colloids Surf B Biointerfaces，2016，140（1）：392-402.
[11] Fan LH，Yang H，Yang J，et al. Preparation and characterization of chitosan/gelatin/PVA hydrogel for wound dressings [J]. Carbohydr Polym，2016，146（1）：427-434.
[12] Eastridge BJ，Mabry RL，Seguin P，et al. Death on the battlefield（2001-2011）：implications for the future of combat casualty care [J]. J Trauma Acute Care Surg，2012， 73（6）：S431-S437.
[13] Kelly JF，Ritenour AE，McLaughlin DF，et al. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom：2003-2004 versus 2006 [J]. J Trauma，2008，64（2）：S21-S27.
[14] 王海濤，张广，卢恒志，等.战伤救治模拟人技术体系研究现状与发展展望[J].医疗卫生装备，2015，36（2）：119-121.
[15] Goolsby C，Branting A，Ausman J，et al. Systematic review of live tissue versus simulation education for prehospital trauma providers [J]. Mil Med，2017，182（9-10）：e1824-e1833.
[16] Bennett BL，Littlejohn LF，Kheirabadi BS，et al. Management of External Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care：Chitosan-Based Hemostatic Gauze Dressings-TCCC Guidelines Change 13-05 [J]. J Spec Oper Med，2014， 14（3）：40-57.
[17] Gillern S，Bleier JI. Parastomal hernia repair and reinforcement：the role of biologic and synthetic materials [J]. Clin Colon Rectal Surg，2014，4（27）：162-171.
[18] 程红群，吴乐山，雷二庆.军队医院应急医学救援能力建设[J].解放军医院管理杂志，2015，22（6）：526-527.
[19] 倪爱娟，田丰，孙秋明，等.医疗培训模拟人技术的现状及其在战伤急救中的应用[J].中国医学装备，2008，5（1）：4-6.
[20] Drew B，Bennett BL，Littlejohn L. Application of current hemorrhage control techniques for backcountry care：part one，tourniquets and hemorrhage control adjuncts [J]. Wilderness Environ Med，2015，26（2）：236-245.
（收稿日期：2018-06-28 本文编辑：金 虹）