【摘要】 目的：描述性分析笔者所在血液净化中心维持性血液透析（MHD）患者的左心室结构和功能情况，并分析其相关危险因素。方法：采用非随机横断面研究，对2013年8-10月在笔者所在血液透析中心进行规律维持性血液透析3个月以上病情稳定的108例患者进行调查，收集患者的一般资料和超声心动图检查中左心室舒张末期内径（LVDd）及左室射血分数（LVEF）指标并进行分组，收集各组患者的临床各项指标，甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（iPTH）、血红蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、铁蛋白（Ferritin）、C反应蛋白（CRP），然后用统计学方法分析左心室结构和功能改变的相关危险因素。结果：108例MHD患者中男61例，女47例，平均年龄（58±14）岁，平均透析龄（40.98±38.36）个月。其中，心功能下降组患者（LVEF<50%）27例，心功能正常组（LVEF≥50%）81例；左室增大组（LVDd男性≥55 mm，女性≥50 mm）33例，左室正常组（LVDd男性<55 mm，女性<50 mm）75例。研究显示，（1）心功能下降组的LDL-C、iPTH、UA均明显高于心功能正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）心功能下降组的Hb明显低于心功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）左室增大组的Hb明显低于左室正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）左室增大组的血P水平明显高于左室正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：MHD患者的LDL-C、iPTH、血磷P、UA、Hb是左心室扩大及心功能下降的相关危险因素，临床上稳定透析的同时，应高度重视上述指标的变化，及时纠正不良状态，以期减少MHD患者心血管事件的发生和死亡。
【关键词】 血液透析； 心脏结构； 心脏功能
中图分类号 R446.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0027-03
慢性肾功能衰竭是一种常见的内科疾病，发病率高，预后差，晚期常常发展成为尿毒症，病死率极高[1]。近40余年来，血液透析（HD）成为慢性肾衰竭患者维持生命的主要治疗方法，改善患者的生命质量，促进患者的社会回归，特别是近年来血液净化技术不断完善，越来越多的患者进入到MHD[2-3]。但是多项研究表明，心血管疾病（CVD）仍是MHD患者死亡的第一位病因，也是决定其生存质量的主要因素[2，4-6]。长期以来，探讨HD患者心血管并发症的发生机制及防治对策，从而提高患者存活率及生活质量，是人们始终关注的话题。本文采用横断面的研究方法，旨在探讨影响MHD患者心脏结构与功能的因素，为临床MHD患者的管理提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年8-10月在笔者所在血液净化中心因慢性肾功能衰竭长期维持性血液透析患者108例，其中男61例，女47例，平均年龄（58±14）岁，平均透析龄（40.98±38.36）个月。原发病为慢性肾小球肾炎62例，糖尿病肾病19例，高血压肾病10例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，多发性骨髓瘤肾病3例，痛风性肾病2例，移植肾失功2例，梗阻性肾病1例，遗传性肾病1例，血管炎性肾病1例。透析所用血管通路为自体动静脉内瘘66例，长期血透导管41例，移植血管内瘘1例。所有患者均采用碳酸氢盐透析液，德国费森尤斯、瑞典金宝AK96/AK95和日本东丽TR-8000型血液透析机，透析器使用F7HPS、PolyfluX14L、Fx60，透析膜面积1.4～1.6 m2，每周透析2～3次，4 h/次，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。患者均透析充分，尿素清除指数（KT/V）>1.3，病情稳定，无呼吸困难，临床判断达到干体重，心功能为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）。排除标准为患有肿瘤、严重感染、血液系统恶性疾病、严重肝病、心脏基础疾病（包括原发性梗阻性心脏病、瓣膜性心脏病、房颤持续状态、近3个月中心肌梗死病史）的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 分组方法 所有纳入研究的患者按超声心动图中LVEF值分为心功能下降组（LVEF<50%）和心功能正常组（LVEF≥50%），按LVDd值分为左室增大组（LVDd男性≥55 mm，女性≥50 mm）和左室正常组（LVDd男性<55 mm，女性<50 mm）。各分组间的性别、年龄、透析龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2.2 左心功能测定 采用PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz，按常规方法测量左心室舒张末内径（LVDd），采用双平面Simpson法计算左心室射血分数（LVEF），取三个心动周期的均值。所有患者均在血液透析前采血测定后同步进行超声心动图检查。
1.2.3 血液标本测定 （1）所有患者于血液透析前静脉采血5 ml注入抗凝管，经3000 r/min高速离心分离血浆后，-20 ℃冰冻保存，同批测定。（2）CRP及Ferritin检测采用免疫比浊法，试剂采用北京利德曼生化技术有限公司生产的试剂盒。iPTH测定采用ELISA法，试剂采用美国Phoenix公司生产的试剂盒。其余血液化验采用常规生化方法测定。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分组情况
108例MHD患者中心功能下降组27例，心功能正常组81例；左室增大组33例，左室正常组75例；同时存在心功能下降及左室增大的患者为11例。
2.2 心功能下降组与心功能正常组血液化验指标的比较
（1）心功能下降组的LDL-C、iPTH、UA均明显高于心功能正常组患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）心功能下降组的Hb明显低于心功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）两组之间的TG、TC、HDL-C、Ca、P、ALB、Ferritin、CRP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 左室增大组和左室正常组血液化验指标的比较
（1）左室增大组的Hb明显低于左室正常组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）左室增大组的血P明显高于左室正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）两组之间的TG、TC、HDL-C、LDL-C、Ca、iPTH、ALB、UA、Ferritin、CRP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
充血性心力衰竭是影响维持性血液透析（MHD）患者死亡率的独立危险因素[7]。研究发现，心血管事件在MHD患者的死因中扮演着重要的角色，其中左心室肥大及冠心病各占75%和40%[8]。本研究中，心脏收缩功能有所下降的患者比例达25%，左心室肥厚患者比例为30.6%，但这些患者均无明显的症状和体征，心功能评估为Ⅰ～Ⅱ级，与MHD患者容易发生无症状性心力衰竭这一现象相符合[9-10]。
血脂代谢异常对MHD患者具有重要的负面影响，众多研究表明血脂代谢与心血管事件发生有着密切相关性[11-12]。MHD患者血脂代谢紊乱的特点为：脂蛋白残留颗粒蓄积所致的高甘油三脂血症、高密度脂蛋白下降、脂蛋白α升高以及低密度脂蛋白氧化和氨甲酰化。多元回归分析发现，血清非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是MHD患者心血管事件死亡的重要预测因子，具有高度的特异性和敏感性[11]。但是对于降脂治疗是否能够降低MHD患者的心血管发生率及死亡率，研究结果仍有争议。大型回顾性DOPPS研究显示降脂治疗可以降低MHD患者心血管事件的死亡风险，但AURORA和4D研究均未能发现降脂治疗可以减少MHD患者的心血管事件以及死亡率。
钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭患者的常见并发症。近年来研究表明，iPTH水平升高可以加重心脏结构变化及功能损害，与透析患者病死率具有密切相关性[13-14]。可能的机制有：（1）持续性iPTH增高使血压升高，从而增加心肌收缩的阻力，促进心肌细胞肥大和心肌纤维间质化，造成左心室肥厚。（2）升高的iPTH促进钙磷在血管壁及心肌沉积，从而导致心肌和心脏瓣膜钙化[15]。（3）甲状旁腺激素水平高的患者存在心肌灌注缺陷，通过升高细胞内钙的水平影响心肌细胞能量的产生和利用，最终引起心肌纤维化，导致患者左心室舒张和收缩功能减退，LVEF下降[16]。本研究中发现，iPTH、P水平升高与左心室扩大及心功能下降具有相关性，与上述研究中结果符合。
血清UA水平升高与MHD患者心血管疾病的发生有着密切的关系，其机制是高浓度UA会加速动脉粥样硬化的形成[17]。这一机制可能与以下原因有关：（1）UA能增加血小板聚集形成尿酸盐结晶，结晶在血管壁沉积，损伤血管内膜更增加了血小板聚集，激活凝血过程，促进血栓形成。（2）UA激活血小板后使5-羟色胺、ADP等血管活性物质释放增加，破坏血管内皮细胞，加速脂质沉积，同时促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化，氧自由基的产生使血小板粘附性增加，加速了动脉粥样硬化的形成。笔者的研究发现，MHD患者心功能下降组的血清UA水平（479.52±125.29）µmol/L高于心功能正常组（417.77±133.94）µmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。
贫血是终末期肾功能衰竭患者心血管并发症的独立危险因子，体内促红细胞生成素绝对或相对不足出现渐进性贫血，是贫血发生最主要的原因。贫血后导致的组织缺血缺氧及血液粘滞度下降，致使末梢血管扩张，外周血管阻力下降，心输出量代偿性增加，导致心肌肥厚及心力衰竭的发生[18]。纠正贫血可以有效改善心肌氧供及逆转左心室结构的病理改变，笔者的研究中，虽然数据提示心脏功能及结构的改变均与Hb的下降相关，但可以看出，贫血与反应心脏结构的指标相关性更加显著（P<0.01），与文献[19]报道相符，提示贫血对心脏的影响主要是引起结构改变，使心肌肥厚，心腔扩大。
总之，MHD患者的高脂血症（特别是LDL-C水平）、钙磷代谢紊乱、高尿酸血症及贫血是心脏结构和功能改变的重要危险因素，临床上稳定透析的同时，定期监测并积极改善LDL-C、P、iPTH、UA、Hb等指标，对临床有效改善心脏结构及功能，进一步降低心血管疾病的发生率有一定意义。
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（收稿日期：2013-12-27） （编辑：郎威）