【摘要】糖调节受损（IGR）即糖尿病前期，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）。研究显示，IGR不仅是糖尿病（DM）最重要的高危因素，也是心血管疾病（CVD）重要的危险因子，IGR的异常血糖水平已导致机体组织器官损害，其发生心血管疾病（CVD）的高危性与DM相似。因而了解IGR阶段相关危险因素的病理特征及其危害，及早识别IGR高危人群，并给予积极的生活方式干预及药物干预，能显著降低2型糖尿病（T2DM）和CVD的发生、发展风险。
【关键词】糖调节；受损；早期干预
我国糖代谢异常人群正逐年增多，据国际糖尿病联盟（IDF）2006年对中国IGR和DM患病率未来20年预测，到2025年，中国IGR人群将增至5400万，T2DM患者将达4650万左右。中国心脏调查结果显示糖代谢异常总患病率76.9%，其中DM的患病率达52.9%，IGR为24.0%。一系列大规模的流行病学研究也证实，IGR亦会使CVD的危险性显著上升[1]。因而认识IGR阶段糖代谢紊乱的特征，及早给予有效的干预治疗，对DM及CVD的预防有着重大的意义。
DM和CVD发病的危险因素
美国大学组糖尿病研究（UGDP）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的结果表明，IGT阶段CVD的风险已经升高，可能已接近DM患者。IDF及美国糖尿病学会（ADA）的研究报告认为几乎所有的DM患者都要经历IGT阶段。McMaster大学循证实践中心报道，IGT进展为DM的相对危险是糖耐量正常人群的6倍。欧洲心脏调查中高达2/3的冠心病患者合并糖代谢异常，其中2/3的IGR是通过糖耐量试验（OGTT）发现的，提示冠心病与DM及高血糖状态关系密切。Otten等评价了1955例患者空腹血糖水平对院内严重心血管事件的影响，结果表明，糖代谢异常患者临床事件的发生率显著高于空腹血糖正常者。
IGT伴有的CVD危险因素
已有充分的证据表明，IGR阶段特别是IGT，不仅已经有了心血管疾病机制的启动，而且存在多种心血管危险因素的凝聚。胰岛素抵抗（IR）的人群往往存在脂蛋白代谢异常、内皮功能异常、慢性亚临床炎症等心血管危险因素。
餐后高血糖：DECODE研究显示，相对餐后血糖正常人群，IGT患者心血管死亡率升高34%。IGT向T2DM转化主要表现为餐后血糖的持续升高，如果IGT状态未得到治疗，餐后血糖愈来愈高，则会通过“葡萄糖毒性作用[2]”加重胰岛素的分泌障碍。当胰岛素分泌障碍加重时，机体处理餐后高血糖的能力进一步降低，IR日趋严重，导致负荷后2h血糖>11.1mmol/L，即进入DM阶段。IGT可以伴发一系列病理生理变化，造成血管损害，最终导致动脉粥样硬化，促发心血管事件。餐后高血糖通过葡萄糖毒性作用，一方面在线粒体内过度产生过氧化物，超过细胞氧化能力，引起氧化应激状态。另一方面高血糖能够增加血管内皮细胞黏附因子的表达，促进单核细胞黏附于血管壁，并抑制内皮依赖的血管扩张及减少内皮源性一氧化氮的产生，导致血管内皮功能障碍。
血脂异常：目前已证实，在正常糖耐量向IGT的进展中血脂异常已显现，并且随着糖代谢紊乱加重，血脂异常更趋严重[3]。脂毒性还可能是T2DM发病机制中的原发性因素，血循环中的游离脂肪酸浓度过高以及非脂肪细胞（主要是肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞）内脂质含量过多可通过各种有关途径导致IR的发生以及引起胰岛β细胞脂性凋亡和分泌胰岛素功能缺陷。从高三酰甘油患者血浆中提取的残粒，有损害内皮细胞功能，载脂蛋白B糖基化引起低密度脂蛋白（LDL）的化学修饰，易于氧化被巨噬细胞吞噬沉积在动脉壁上，促成动脉粥样硬化的发生、发展。
高胰岛素血症：IGR人群胰岛素敏感性明显降低，IGR除有IR外，还有与血糖相关的胰岛素分泌功能障碍。由于存在对IR的代偿，高胰岛素血症可能是IGR的特征性表现。IR及继发的高胰岛素血症可以直接或间接地影响血管内皮细胞和血管的重构，从而影响血管的结构和功能。
促炎症因子：促炎性因子包括C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、血浆纤溶酶原激活物抑制因子1等。C反应蛋白与胰岛素敏感性独立相关。动脉粥样硬化发生机制目前比较公认的学说是“损伤-炎症反应学说”[4]。
IGR的早期干预
把握血糖的干预时机：有研究显示血糖存在“代谢记忆效应”[5]，若患者长期处于高血糖状态，即使血糖水平降低，仍易发生DM相关并发症；而在高血糖发生的早期即给予强化降糖，血糖降至较低水平时所产生的疗效，似乎在血糖回升后一定程度内仍继续存在。因而，早期积极治疗IGR，控制血糖达标，对保护胰岛细胞功能和延缓并发症的出现都是有益的[6]。
监测高危人群：通过机会性筛查（健康体检或日常诊疗）发现高危人群（高血压、高血脂、CVD患者、超重、肥胖、静坐生活方式、抑郁等），进而对高危人群进行血糖筛查（包括空腹血糖、负荷后血糖及HbA1c检测）。对检测到HbA1c增高者（≥5.7%，尤其是≥6.5%）应高度重视并定期监测空腹血糖和负荷后血糖。CVD患者中存在着大量隐匿的糖代谢异常者，应注意监测。
生活方式干预：大量循证医学证据证实生活方式干预可显著延迟或预防T2DM和CVD的发生。生活方式干预包括饮食干预、运动干预和情志干预[7]。
药物干预：对于不能坚持有效的治疗性生活方式改善或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。最新的欧洲心脏病调查结果显示早期降糖治疗能够显著降低心血管事件的发生率，且口服药降糖治疗较胰岛素治疗更能显著降低患者死亡率和心血管事件发生率。临床试验研究证明，二甲双胍和阿卡波糖可以减少DM和CVD的发生，他汀类药物除降脂外可降低CRP水平，减少未来冠脉事件[8]。除降糖降脂药物外，治疗中应注重多重危险因素的干预，根据患者情况，联合应用抗高血压、抗血小板药物以有效预防和延缓CVD的发生[9]。
总之，IGR人群存在逆转的可能性，临床医生应充分认识IGR对机体的危害，掌握治疗的最佳时机。在诊疗活动中重视IGR的检出，推行健康的生活方式，合理运用循证药物，预防DM及CVD的发生。
参考文献
[1]赵兴胜，苏布道.心血管疾病与糖代谢异常[J].中国全科医学，2010，13（6）：57-58.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：774.
[3]Ceriello A.Postprandial hyperglycemia and diabetes complications：is it time to treat[J].Diabetes，2005，54（1）：1-7.
[4]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease.N Engl J Med 1999，340（2）：115-126.
[5]赵树梅，李虹伟.聚焦血糖控制与心血管获益[J].中国全科医学，2011，14（3D）：50-52.
[6]张灵，田国祥.NAVIGATOR研究：缬沙坦延缓糖耐量受损患者进展为2型糖尿病的进程[J].中国循证心血管医学杂志，2010（2）：111.
[7]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1527-1528.
[8]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：401.
[9]江中喜，李昭骥，陆东风，等.氯沙坦对高血压患者胰岛素抵抗的影响[J].广东医学院报，2001，45（3）：43-45.