摘要：目的 观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法 172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果 术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P<0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论 关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。
关键词：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术
近年来，随着微创技术的进步， 膝关节镜手术得到快速发展 ，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。 有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节镜手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。
1.2方法 所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。
1.3诊断方法和标准 所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。
1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 DVT发生例数 6例患者发生DVT，A组发生5例，另外肺栓塞1例。B组1例发生DVT。
2.2血栓形成风险因素分析 见表 1。
3 讨论
DVT根据临床表现可分为有症状DVT和无症状DVT。有症状DVT临床表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，但以临床症状及体征诊断下肢DVT的发生率相对较低，研究表明[10，11]约10%～20%无症状DVT的小腿静脉血栓可向上延伸至近端深静脉，无症状DVT患者住院期间发生PTE的几率明显升高[12]。因此，临床表现无法作为DVT的可靠诊断指标[13]。发生DVT的一般危险因素包括高龄、肥胖、吸烟、外科手术、大的创伤、下肢长期制动、恶性肿瘤、既往VTE病史、妊娠等因素，术前评估这些因素对DVT的预防具有临床意义[14，15]，由于本手术组以年轻患者为主，因此关节镜组DVT发生率较低，但止血带时间过长以及患者的年龄较大都是危险因素，因此，对于该类患者，应该选用抗凝治疗。下肢血管B超检查因其经济、简单、无创，是临床诊断DVT最常用办法B超对近端DVT敏感性为89%～95%，特异性可高达97%，既可以进行血栓诊断，又能对DVT及溶栓效果做动态分析[16]，但应注意，这些仅仅是对腹股沟韧带和腘静脉之间的股静脉血栓，同时因检查者而准确性各异。静脉造影为诊断VTE金标准，相比较其他方法阳性率最高，但因其价格昂贵、可出现过敏反应，限制了其在临床的使用。生化检查在DVT诊断中有一定作用，D2聚体升高不具有代表性，但其阴性预告值可达100%，因此，采用D2聚体结合超声多普勒筛查DVT，可以达到满意的结果。
预防美国胸科医师学会就如何预防择期手术的DVT提出以下指南：①除鼓励患者早期活动下肢外，对没有其他危险因素的患者不需要常规采取血栓预防措施；②对于有其他危险因素的患者，如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、曾有血栓病病史或是刚经过手术治疗的患者，可采取下列任意一种措施进行预防：术后单用低剂量普通肝素，单用低分子量肝素，或单用物理方法如下肢充气加压装置等；③对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法。
综上所述，关节镜术后DVT发病具有隐匿性，具有一定临床危害。因此对危险因素的术前评估和围手术期间的早期诊断，对于DVT的防治是非常重要的。未来的研究应对关节镜手术DVT的危险因素进行分层，制定个性化的预防和治疗措施，从而达到在关节镜术后抗凝的有效性和安全性。
参考文献：
[1]李颖川， 江伟. 左膝关节镜术中并发肺栓塞1例[J]. 上海医学， 2011，34（6）：473-474.
[2]李俊，马骏，郭凤英. 硬膜外下行关节镜手术致肺栓塞1例[J]. 潍坊医学院学报， 2008，30（1）：32-32.
[3]钟波，骆剑敏.膝关节镜术后肺栓塞3例临床分析[J]. 实用医学杂志， 2008，（20）：3529-3530.
[4]Jameson SS， Dowen D， James P， et al. Complications following anterior cruciate ligament reconstruction in the English NHS[J]. Knee， 2012，19（1）：14-19.
[5]Ye S， Dongyang C， Zhihong X， et al. The incidence of deep venous thrombosis after arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthroscopy ： the journal of arthroscopic & related surgery ： official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International[J] .Arthroscopy Association， 2013，29（4）：742-747.
[6]Maletis GB， Inacio MC， Reynolds S， et al. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after elective knee arthroscopy[J]. J Bone Joint Surg Am， 2012，94（8）：714-720.
[7]刘晓峰， 董江涛， 陈百成， 等. 膝关节镜下交叉韧带重建术后下肢深静脉血栓的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志， 2012，20（18）：1643-1646.
[8]Geerts WH， Bergqvist D， Pineo GF， et al. Prevention of venous thromboembolism： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition）[J]. Chest， 2008，133（6 Suppl）：381S-453S.
[9]邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志（电子版）， 2009，（03）：380-383.
[10]Chung SB， Lee SH， Kim ES， et al. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury： a prospective study in 37 consecutive patients with traumatic or nontraumatic spinal cord injury treated by mechanical prophylaxis[J]. J Trauma， 2011，71（4）：867-870。
[11]Selassie AW， Varma A， Saunders LL. Current trends in venous thromboembolism among persons hospitalized with acute traumatic spinal cord injury： does early access to rehabilitation matter[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2011，92（10）：1534-1541.
[12]Rimler JC， Scholz T， Shbeeb A， et al. The incidence of venous thromboembolism in postoperative plastic and reconstructive surgery patients with chronic spinal cord injury[J]. Plast Reconstr Surg， 2011，128（6）：1230-1235.
[13]Nicol M， Sun Y， Craig N， et al. Incidence of thromboembolic complications in lumbar spinal surgery in 1，111 patients[J]. Eur Spine J， 2009，18（10）：1548-1552.
[14]Raj D， Marshall RW. Prophylaxis against thromboembolism in spinal surgery[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2008，128（12）：1365-71.
[15]Zaw HM， Osborne IC， Pettit PN， et al. Risk factors for venous thromboembolism in orthopedic surgery[J]. Isr Med Assoc J， 2002，4（11）：1040-104.
[16]Lemenev VL， Kungurtsev EV， Gol"dina IM， et al. [Clinical and ultrasound diagnostics of acute venous thrombosis][J]. Khirurgiia （Mosk）， 2008，（5）：11-16.
编辑/哈涛