【关键词】髋部骨折;手术;围手术期
随着人口老龄化,老年人髋部骨折发生率呈逐年上升趋势。高龄患者体弱多病,并存疾病多,长期卧床会带来更多的并发症,而手术治疗能让患者早期下床,恢复功能,减少并发症和降低死亡率。但高龄髋部骨折患者手术风险大,易发生多种早期并发症,因而对围手术期治疗提出更高要求[1]。在骨科医生决定手术治疗后,如何更有效地加强多学科协作,减少并发症,降低死亡率是围手术期治疗的难点。应根据年龄、基础疾病、骨质疏松程度及经济条件等来选择个体化的治疗方案。本院对自2003年9月至2008年9月收治的67例高龄髋部骨折患者进行手术治疗,对围手术期处理的重视使手术取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例,男 30例,女 37例,年龄70~92岁,平均79岁。左髋32例,右髋35例。股骨颈骨折20例,其中GardenⅠ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲ型6例,Ⅳ型6例。股骨粗隆间骨折47例。伴有并存疾病者59例(88.1%),其中伴有2种以上者25例(37.3%)。
主要并存疾病为:高血压病32例(47.8%),冠心病8例(11.9%),糖尿病11例(16.4%),慢性支气管肺炎7例(10.4%),老年性痴呆1例(1.5%),脑梗死8例(11.9%),
肝硬化伴腹水1例(1.5%),帕金森病2例(3%),肾功能不全2例(3%)。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有患者入院后均迅速相应对症处理,常规行皮肤牵引。全面而细致的查体,监测患者血压、脉搏等一般情况。 完善各项实验室检查:三大常规、生化全套、心电图(必要时查24 h动态心电图)、胸片、双下肢血管彩超。对并存疾病请相关科室会诊、协助积极治疗。高血压者血压降至160 mm Hg/90 mm Hg以下,糖尿病者血糖控制在8 mmol/L以内。对老年患者伤前及伤后的健康状态、对手术的耐受性进行综合评定,以确定手术方案,术前等待时间不超过1周。
1.2.2 麻醉方式 全身麻醉5例,连续硬膜外麻醉62例。
1.2.3 手术方式 闭合复位经皮空心钉内固定术5例,切开复位空心钉固定2例,人工全髋关节置换术5例,人工股骨头(双动头)置换术8例,动力髋螺钉(DHS)固定39例,伽马钉固定3例,股骨近端解剖钢板固定4例,外固定支架固定1例。
2 结果
本组67例患者,平均手术时间72 min。平均出血量300 ml(5～800 ml)。术中及术后输血
18例,平均400 ml。术后引流管拔除时间为2 d。平均住院时间18.5 d。术后并发症:褥疮
1例,经换药后愈合;脑梗死2例;术后精神障碍2例;伤口脂肪液化2例,经换药后愈合;1例发生心力衰竭,经治疗后好转。肺部感染8例,1例死亡,死于肺部感染合并心肺功能衰竭。其余均在住院期间治愈。67例患者中62例获得了9～24个月随访,平均13个月。1例发生股骨头坏后期行人工关节置换术,3例发生内固定物松动,3例发生髋内翻畸形。髋关节功能采用Harris评分标准:优40例,良12例 ,可7例,差3例。总优良率83.9%。
3 讨论
本组病例中最常见的并发症是肺部感染(占11.9%),其中1例合并心肺功能衰竭死亡。随着年龄增大,呼吸道粘膜与肺的弹性逐渐变小,咳嗽机能受到损害,同时纤毛功能减低、免疫抗体下降等造成局部防御机能低下。加之慢性支气管炎、肺气肿及慢性呼吸系统功能不全是老年患者常见伴发疾病,其次,麻醉造成的呼吸和咳嗽反射的抑制,全麻时气管内插管对气管损伤,术后伤口疼痛,使呼吸运动受限等许多因素,可促成炎症的发生。Segmour等[2]报道肺部疾患占老年术后并发症40%,占术后可预防死亡的20%。因此术前摄胸片,评估肺功能,教会患者学会深呼吸,有效咳痰至关重要。术前已存在肺部感染者,应用足量抗生素治疗。本院在术后常规吸氧,早期翻身拍背、鼓励咳嗽、排痰,对痰液粘稠又不易咳出者予雾化吸入,是预防肺部感染简单有效的方法。本组病例中死亡的一例患者82岁,术前即有慢性支气管炎、肺气肿,术后第7天发生严重肺部感染,咳嗽无力,大量痰液无法排出,最终导致心肺功能衰竭死亡。反思该病例,手术是否其最佳治疗方案,值得商榷。
深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症,而致死性的肺栓塞常常没有先兆,抢救成功率很低,极易引起医疗纠纷,更应引起重视。老年患者的高脂状态,外伤及手术后组织释放凝血致活酶等使血液呈高凝状态、卧床及下肢活动受限使下肢的血流缓慢等因素均可导致深静脉血栓形成。栓子脱落导致肺和脑血管的栓塞,其潜在的危险极大。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺栓塞的有效方法。本院于术后24 h常规使用低分子肝素抗凝,低分子右旋糖酐可降低血小板的粘附性和凝聚力,改善血循环,改变纤维凝块的结构,提高血栓的易溶性,可有效地预防静脉血栓地形成。常规使用1周。术后次日即应用下肢静脉泵(其作用是对下肢静脉被动挤压促进血液回流,防止血液在深静脉内淤积形成血栓)能更好地预防下肢深静脉血栓形成,引流管拔除后即使用CPM机被动活动下肢。同时予以粗纤维食物及易消化食物,防止便秘,以防止术前即有血栓患者用力大便时,栓子脱落。本组经采用积极预防措施,无一例发生深静脉血栓及肺栓塞。但有2例发生脑梗死,和患者术前即存在轻微的脑梗死,术后补液量偏低,脑循环血量减少有关。
刘军等[3]认为导致患者死亡的严重并发症第一位是心脏事件。麻醉、手术及术后不适、体液重新分布都与术后心脏事件有关,体液重新分配对术后心脏事件影响尤为显著。术中失血及伤口暴露体液蒸发导致第三间隙液体进入血管,从而导致心脏负荷明显改变,术后盲目大剂量补液容易引起充血性心力衰竭或心肌缺血。本组即有一例因实习护士没重视输液速度,导致患者发生心力衰竭,虽经积极治疗患者好转,但延长了住院时间,加重了经济负担。术前常规查心电图(必要时查24 h动态心电图)、心脏彩超,评估心功能,请内科会诊,协助调整用药,常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物如参麦、FDP等,重点控制高血压、冠脉供血不足、充血性心力衰竭及室性心律失常,确保术前心功能达Ⅲ级以上,血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下。对高危患者,术中可请心内科医师全程监护。术后伤口疼痛及低氧血症,可加重高血压、心肌缺血,诱发心律失常,术毕应积极使用无呼吸抑制之镇痛泵予术后镇痛,并积极治疗原发心脏疾病。输液量出而入,宁少勿多,特别注意减慢输液速度。
老年人胃-粘膜屏障较脆弱,创伤手术后胃液分泌增加或饮食失调引起胃酸、胃蛋白酶增加,极易诱发消化道应激性溃疡,且老年人胃底、胃壁的血管硬化、弹性差,消化道应激性溃疡一旦发生很难控制。本院术后常规使用抗酸药物奥美拉唑3～5 d,并积极纠正低蛋白血症,予以支持疗法等,有效地预防了应激性溃疡地发生。
高龄髋部骨折绝大多数合并骨质疏松症,尤其是女性,不但骨密度低下,而且骨结构强度明显脆弱。术后容易发生内固定物失效,骨折畸形愈合,甚至髋内外翻畸形。因此术前及术后应用一些能提高骨密度、增加骨强度的药物。本院常规使用密盖息50 IU/d,1～3个月,并补充钙制剂,尽早功能锻炼,防止术后由于肢体废用导致骨质疏松的进一步加重。
长期卧床的高龄患者血循环差,皮肤的感觉功能呈衰退状态,皮肤薄而干燥,皮下脂肪少,耐磨性差,且常因患肢牵引、制动、固定而活动受限等因素导致褥疮发生[4]。应用气垫床可有效预防,还要勤翻身、按摩四肢特别是骨突部分如骶尾部、髂前上棘、髂后上棘、足跟等处。
术后精神障碍可能与高龄、抑郁、术前电解质紊乱、手术和外伤刺激有关,应用镇静类药物对症处理,症状逐步缓解。术后及早拔除导尿管,鼓励患者多饮水,勤排尿可防止泌尿系感染。避免长期使用广谱抗生素,否则可因菌群紊乱导致腹泻,甚至导致肺部灾难性的耐药菌感染。注意饮食清淡可口,营养合理搭配,必要时服缓泻药防止便秘。同时还要从精神上给予鼓励和安慰,增强患者战胜疾病的信心。
高龄髋部骨折的治疗具有挑战性。手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症,降低致死致残率,提高生活质量。老年人多合并各种内科疾病,应行全面的围手术期评估,确定手术指征,开展多学科协作治疗。并发症防治应以预防为主,早期发现,早期有效治疗,并重视基础支持疗法。手术后注意观察病情,治疗骨折与合并症的同时,注意预防并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 陆晓生,彭昊.高龄髋部骨折围手术期治疗.中国临床医学,2008,15(1):9294.
[2] 方秀统,张新,王博,等.老年人髋部骨折术后死亡分析.骨与关节损伤杂志,2004,19(7):442444.
[3] 刘军,谷贵山.老年髋部骨折后死亡原因的研究进展.中国矫形外科杂志,2007,15(18):14001402.
[4] 张妍.高龄股骨转子间骨折患者常见并发症原因及预防对策.江苏医药,2007,33(11):1184.