【摘要】 目的 研究肺血栓栓塞症（PTE）临床特点、诊治方法，提从而高诊断率和治愈率。方法 针对36例PTE患者临床特点， 探讨其诊断及治疗方法。结果 PTE临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、发热、晕厥和心悸等；89%有低氧血症，90%D-二聚体增高；螺旋CT肺动脉造影（CTPA）的诊断准确率达100%；溶栓和抗凝治疗总有效率86.1%。结论 PTE临床表现不典型，易误诊，CTPA是诊断PTE的重要方法，溶栓抗凝在治疗中具有非常关键的作用， 能够迅速改善缺氧症状， 提高氧分压， 达到可观的治疗效果。
【关键词】 肺血栓栓塞症；诊断；治疗方法；溶栓抗凝
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉及其分支所引起的疾病， 以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症是肺栓症中较为常见的一种， 通常所指的肺栓塞即指PTE[1]。是呼吸科的危急重症， 发病率和死亡率均较高。现将2010年8月至2011年12月收治的36例PTE患者采用溶栓和抗凝治疗方法， 疗效满意， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2010年8月至2011年12月临床诊断为PTE的住院患者36例， 男20例， 女16例， 年龄45～72岁， 平均（67.7±8.3）岁。全部患者均通过放射性核素肺灌注、通气显像和（或）CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
1. 2 确诊方法 经血气分析、血浆D-二聚体、肌钙蛋白、心肌酶、心电图、彩色超声波、胸片检查， 螺旋CTPA等确诊。其中大面积PTE患者 16例， 非大面积PTE患者20例。
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 一般处理 仔细观察患者呼吸， 脉搏， 心率， 血压， 血氧饱和度等生命体征。嘱咐其静卧休息， 保持大便通畅。给予吸氧， 止痛， 抗生素控制感染（必要时）， 补液等对症治疗。
1. 3. 2 溶栓和（或）抗凝治疗
1. 3. 2. 1 将诊断为大面积PTE的16例患者全部给予尿激酶（UK）溶栓治疗。应用尿激酶2万U/kg 120 min静脉滴注或者重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 50 mg 120 min静脉滴注， 在溶栓结束后， 对凝血酶原时间进行监测， 在部分凝血酶原时间恢复为正常时间的1.5～2.0倍时， 进行皮下注射低分子肝素5000 U， 每12 h一次， 连续注射5～7 d， 3 d后加服华法林2.5～3.0 mg/d， 联用3 d后调整INR 2.0～3.0。根据INR调整华法林用量进行用药， 疗程为6个月。治疗过程中， 分别于溶栓治疗后的24 h对患者螺旋CTPA、超声心动图、心电图、双下肢彩超、血常规、血气分析、D-二聚体定量测定等进行复查。
1. 3. 2. 2 将诊断为非大面积PTE的20例患者全部给予立迈青抗凝治疗。用法：立迈青5000 anti-XaIU、每12 h在脐周皮下注射一次。在应用立迈青48 h后加用口服抗凝剂华法林， 初始剂量3.0～5.0 mg/d， 与立迈青重叠用药5 d后停用立迈青， 继续应用华法林， 口服3～6个月。在抗凝治疗7 d后对血常规、APTT、INR、螺旋CTPA、心电图、超声心动图以及双下肢彩超等进行复查。
1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学分析， 所有检测数据用（ x-±s）表示， 组间数据均值比较用成组t检验， 治疗前后数据比较用配对t检验；计数资料作χ2检验， 对治疗前后各组数据进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 16例大面积PTE患者予以溶栓和抗凝治疗， 其中UK 12 h溶栓16例， 治愈14例， 死亡2例， 治愈率为87.5%， 死亡率为12.5%；20例非大面积PTE患者应用抗凝治疗， 治愈17例， 死亡3例， 治愈率为85.0%， 死亡率为15%。
2. 2 溶栓和（或）抗凝治疗前后呼吸频率与心率变化以及抗凝治疗前后血气进行分析比较， 患者溶栓和（或）抗凝治疗后心率与呼吸频率较治疗明显前慢， P<0.05， 差异有统计学意义。详见表1。
2. 3 本组36例PTE溶栓和（或）抗凝治疗前后心脏彩超测量肺动脉收缩压比较：治疗前为：（17±12） mmHg， 治疗后为：（36±9） mmHg， 前后对比差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
PTE是一种较为常见的肺血管疾病， 一种跨多系统多学科疾病的严重并发症， 其症状和体征一般无特异性， 因此， 误诊、漏诊率较高， 达70%～90%， 未经治疗即死亡的患者高达25%～70%[2]。所以， 提高临床医师对肺栓塞发生的警觉意识、预判以及鉴别诊断能力对肺栓塞患者的早发现、早诊治具有十分重要的意义[3]。调查显示， 约有75%致死性PTE发生于住院患者中， 而只有25%的患者得到了及时的诊断和适当的治疗。在PET确诊后应进行立即治疗， 其中内科治疗主要为：溶栓和抗凝治疗， 抗凝治疗的作用是稳定静脉血栓， 防止栓塞的进一步发展或者复发， 降低再栓塞引起的死亡。而溶栓药物能够有效降解纤维蛋白， 溶解血块， 通过清除和杀灭活凝血因子， 阻止血凝， 增加纤维蛋白原降解产物， 影响纤维蛋白的聚合， 因此溶栓药物能够迅速地恢复肺组织灌注， 逆转右心衰竭， 从而降低复发率与病死率。CTPA对PTE的诊断具有十分重要的意义， 有研究表明螺旋CT肺动脉造影诊断PTE的敏感性与特异性分别高达95.59%、100%[4]。本组36例CTPA均发现为阳性， 诊断率为100%。CTPA作为PTE常用的确诊手段， 具有特异性与敏感性高、安全快捷的优点， 所以， 对怀疑PTE者均有必要行CTPA检查， 进一步确诊。
本组36例PET患者， 16例大面积PTE患者予以溶栓和抗凝治疗， 其中UK 12h溶栓16例， 14例治愈， 2例死亡， 治愈率为87.5%， 死亡率为12.5%；20例非大面积PT E患者应用抗凝治疗， 17例治愈， 3例死亡， 治愈率为85.0%， 死亡率为15%。提示肺栓塞患者如能及时诊断、尽快溶栓和（或）抗凝治疗， 大部分患者可获得较好的预后。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组， 中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志， 2010， 49（1）：74-81.
[2]吴华，梁剑辉，秦茵茵， 等. 肺血栓栓塞症60例诊断与治疗分析. 中国实用内科杂志， 2005（6）：541-542.
[3]张春雨，田岩，李明涛.60例急性肺血栓栓塞症临床分析.临床肺科杂志， 2012， 17（4）：720-721.
[4]于铁链， 袁涛， 吴琦， 等.螺旋CT肺动脉造影对肺动脉栓塞的诊断价值.中国医刊， 2005， 40（2）：35-37.