[摘要] 目的 研究临床路径式教学在胃肠外科研究生教学中的应用效果。 方法 将2012年7月～2013年7月于解放军总医院普通外科实习的42名研究生随机分为临床路径组和常规教学组，每组各21名。临床路径组采用临床路径式教学法进行胃肠外科培训，常规教学组中采用常规方法进行培训，6个月临床实习后进行考试，考试内容包括病历书写、病例分析、临床操作、理论知识，比较两组的培训效果。 结果 病例分析考试，临床路径组分数[（89.95±4.25）分]高于常规教学组[（83.86±5.07）分]，两组相比，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；病历书写、临床操作及理论知识考试，临床路径组分数分别为（90.43±4.25）、（87.23±5.13）、（85.52±5.84）分，常规教学组分别为（89.62±4.26）、（84.38±4.73）、（83.33±4.75）分，两组相比，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 临床路径式教学能提高胃肠外科研究生病例分析考试成绩，有利于增强临床思维和工作能力。
[关键词] 临床路径；胃肠外科；临床教学
[中图分类号] R471-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（b）-0145-03
Application of the teaching method of clinical pathway in clinical teaching in department of gastrointestinal surgery
ZHANG Yong CHEN Lin
Department of General Surgery， the General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To study the application effects of the clinical-pathway-based teaching in teaching postgraduate students in department of gastrointestinal surgery. Methods 42 graduate students from July 2012 to July 2013 in Department of General Surgery of the General Hospital of PLA were randomly divided into clinical pathway group and routine group， 21 cases in each group. students in clinical pathway group were trained with the teaching method of clinical pathway for gastrointestinal surgery training； Students in conventional teaching group were trained with conventional methods. Examination was used to compare the effect of each teaching method after 6 months. The examination consists of medical record writing， case analysis， clinical operation， theory of knowledge. Results The score of case analysis， clinical operation test in clinical pathway group [（89.95±4.25） scores] was higher than that of the conventional teaching group [（83.86±5.07） scores]， the difference was high statistically significant （P < 0.01）； the scores of medical record writing， clinical operation， and theoretical knowledge test in clinical pathway group were （90.43±4.25）， （87.23±5.13）， （85.52±5.84） scores respectively， and those scores in conventional teaching group were（89.62±4.26）， （84.38±4.73）， （83.33±4.75） scores respectively， there were no statistically differences between the two groups （all P > 0.05）. Conclusion The teaching methods of clinical pathway can improve the teaching effect of case analysis of postgraduate students in department of gastrointestinal surgery and can strengthen the ability of clinical thinking and working.
[Key words] Clinical pathway； Gastrointestinal surgery； Clinical teaching
临床路径是指医院里的一组人员，包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等，共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序的和准确时间要求的诊疗计划，以防止康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1]。因其在提高医疗护理质量的同时，增加了患者本人的介入，使医疗护理工作更加合理化、人性化，目前临床路径已在国内外广泛应用并取得良好效果[2-5]。临床路径式教学法是将临床路径理念引入到临床教学的过程中，以临床路径为平台对学生组织教学的方法[6]。本研究对42名胃肠外科研究生的培训分别使用临床路径式教学法和常规教学法，研究两种方法的培训效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年7月～2013年7月解放军总医院（以下简称“我院”）接受胃肠外科培训的研究生42名，其中男35名，女7名；年龄23～32岁，平均（26.2±5.1）岁。按随机数字表法分为临床路径组和常规教学组，每组各21名。临床路径组男18名，女3名；平均（25.3±6.2）岁。常规教学组男17名，女4名，平均（27.1±5.3）岁。两组性别及年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 培训方法
临床路径组以我院胃肠外科制定并使用的胃肠外科疾病临床路径为基础，选择我院胃肠外科的常见疾病，包括阑尾炎、胃癌、结肠癌、直肠癌等，在疾病诊断名称的规范、病史的询问、病历书写、临床检查检验选择、治疗方案选择均按照临床路径进行。以胃癌为例，对临床路径组研究生具体教学方案如下：①由指导老师向研究生提供1份胃癌的临床路径（医护版），研究生预先熟悉该病种的临床路径。②指导老师对胃癌临床路径文本进行详细讲解，讲解过程中按照临床路径时间节点提出要求研究生掌握的问题：如入院纳入胃癌临床路径的诊断标准、入院2～3 d必须的术前准备、入院4～6 d手术治疗方案和手术指征、入院7～8 d手术方式、入院9～18 d饮食恢复和并发症预防以及出院标准等。③研究生熟悉胃癌CP文本后，指导老师带领研究生查房，通过询问病史、体格检查、辅助检查结果了解患者的情况及各自的临床路径时间节点。④研究生查阅教科书及各种文献，通过参与不同位于临床路径节点患者的临床治疗，在实践中逐渐对指导教师预先提出的问题进行解答。⑤指导老师组织讨论，引导研究生分析临床路径实践中所遇到的问题。⑥指导老师讲解每一项设置问题，介绍胃癌在诊断治疗等方面的研究进展。
常规教学组采用传统的教学方法，以指导教师带教、学生参与管理病床的形式进行。
1.3 考试内容及方法
1.3.1 病历书写 主要考察对胃肠外科常见疾病的主要情况和诊治过程的掌握，专科查体全面和规范性，诊治方案的合理性，总分为100分。
1.3.2 病例分析 主要考察胃肠外科常见病，包括：诊断、鉴别诊断、诊疗方案、医嘱、处方等，总分为100分。
1.3.3 临床操作 考察胃肠外科常见临床操作项目，包括：下胃管，开关腹，缝合打结等，总分对为100分。
1.3.4 理论知识 考察外科学研究生对书本中胃肠外科相关章节以及临床路径中相关知识的应用，总分为100分。
考试由高年资主治医师以上职称未参加教学的人员进行考核评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组病例分析考试分数比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组病历书写、临床操作及理论知识考试相比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。
表1 两组教学效果比较（分，x±s）
3 讨论
临床路径作为一种单病种质量管理方法，国内自卫生部2009年1O月公布《临床路径管理指导原则》后，在全国大型医院已经得到普遍的应用。临床路径理念在国外也早已应用在教学上，Steven等[6]于1995年首先报道了将临床路径与教学计划结合起来，让实习医师参与临床路径的所有实施和开发阶段；同时将临床路径本身作为教学工具，探讨临床路径中的争议；临床路径结合其他教学方法，可以使实习医师在实施临床诊疗同时更加注重成本效益。随着国内临床路径的实施，国内各大医院也逐渐将临床路径理念应用于医学教育领域[7-10]，但对于胃肠外科专科实行临床路径式教学尚少有报道。我院胃肠外科实行临床路径管理后，逐步探索临床路径理念在胃肠外科中的应用研究。
临床路径教学组研究生的临床病例分析考试成绩优于对照组，可以换句话说临床路径组研究生的临床思维能力优于常规教学组。临床思维能力是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索找出主要矛盾并加以解决的过程[11-12]。基本的临床思维过程包括了解病史、诊断、把握手术指征、术前准备、制定手术方案、手术方案的实施、术后处理等[13]，临床思维过程是以临床病例为中心的展开，这也是教学的关键点。但是传统医学教育模式都是分学科学习，从基础到临床，从病因、发病机制到临床表现、诊断、治疗等，虽然每种疾病都进行了详细的讲解，但这些知识点却是分散的，这让研究生在学习的过程中逐渐习惯了从因到果的顺向思维模式，在进入临床以后发现，对某些看起来很熟悉的疾病，却不知从何下手，不知如何判断和解决[7]。而基于临床路径理念的教学法，根据临床路径的时间节点，将教学内容融合于临床路径的节点中。这使得研究生能够按标准参与临床疾病的诊疗过程，能够主动提出问题，并在指导老师引导下对问题进行分析，进一步提出问题的解决方法。在潜移默化中培养了研究生临床思维能力，培养研究生按临床路径理念进行疾病的诊疗实践的能力。由此可见，临床教学围绕疾病的临床路径展开，才能使学生始终对疾病诊治有最佳的路径可循，始终能够抓住病例的主要矛盾，对提高学生的临床工作能力有很好的帮助。
病历书写、临床操作及理论考试成绩，两组研究生没有明显的差别，原因可能是本组对象均为研究生，胃肠外科研究生已经通过本科阶段的学习，在研究生学习阶段进一步强化本专业知识后，对本专业的基本操作已经比较熟练，都有一定的专业基础。基于临床路径的教学方法，在基础理论教育等方面与常规教育并无更多内容，因此造成两组之间考试成绩差异无统计学意义（P > 0.05）。
胃肠外科临床路径应用于教学，对于指导导师建立起了规范的带教模式，使带教老师有了“教学路径”，可以有计划、有步骤地实施临床教学，提高了带教效率。在临床路径教学法的实施过程中，指导老师在教学的同时因需要介绍临床路径的依据和疾病的研究进展也需不断学习提高自己，这就改变了传统带教中老师业务水平停滞不前的现象。对学生而言，有了“学习路径”，可以调动学生的学习积极性，培养临床思维，提高了分析问题、解决问题的能力。本研究也显示，在培养学生临床思维方面，临床路径教学法有较好的效果。
当然临床路径教学法也存在一些问题，由于疾病的发生发展大多具有变异性，在实践中，临床路径变异也很多，故不是所有疾病教学都可以使用临床路径。同时国内临床路径并不完善，需要不断补充更新，临床路径病种不全，少见疑难疾病尚需常规教学，但通过不断实践，临床路径教学法将会有更好的应用和发展前景。
[参考文献]
[1] 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理，2002，22（10）：11-12.
[2] Schwarzbach M，Hasenberg T，Linke M，et al. Perioperative quality of care is modulated by process management with clinical pathways for fast-track surgery of the colon [J]. Int J Colorectal Dis，2011，26（12）：1567-1575.
[3] Holroyd-Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al. Improving the quality of care for older adults using evidence-informed clinical care pathways [J]. Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.
[4] Ronellenfitsch U，Schwarzbach M，Kring A，et al. The effect of clinical pathways for bariatric surgery on perioperative quality of care [J]. Obes Surg，2012，22（5）：732-739.
[5] 马国胜，蔡曦光，孟永洁，等.23个病种实施临床路径效果分析[J].中华医院管理杂志，2013，29（5）：941-948.
[6] Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al. Critical pathways as a strategy for improving care：problems and potential [J].Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.
[7] 于波，宁景志，鲁申，等.浅析临床路径教学法在普外科临床带教中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（2）：223-224.
[8] 何云锋，吴小候.基于临床路径的教学方法在泌尿外科研究生临床带教中的体会[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（1）：74-76.
[9] 熊雁，王子明，王爱民，等.临床路径教学与传统教学在骨科实习带教中的对比研究[J].中国医药科学，2012，2（7）：133-134.
[10] 杨元娟，聂妹芳，陈建林，等.临床路径教学法在妇产科教学中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（10）：1262-1263.
[11] 杨波，王丽炳，彭泳涵，等.实习医生如何建立正确的临床思维[J].西北医学教育，2009，17（6）：1267-1268.
[12] 王军凯，吴颖，徐丹枫，等.泌尿外科实习教学中学生临床思维能力的培养[J].中华医学教育探索杂志，2011， 10（3）：327-329.
[13] 刘胜利，范键，汤文浩，等.外科医生的临床思维[J].医学与哲学，1999，20（2）：44-46.
（收稿日期：2013-10-18 本文编辑：任 念）