摘 要：病理学是一门联系基础医学和临床医学的桥梁课程，起着承上启下的作用，其在医学学科中的地位十分重要。传统教学法枯燥抽象，师生之间缺乏交流沟通，无法充分调动学生学习的积极性，难以适应新时代病理教学的要求。因此，作者在教学实践中尝试以问题为基础的学习法（Problem-based Learning，PBL）和临床病理讨论（Clinical Pathology Conference，CPC），以提高教学效果，培养学生积极思考的能力和独立观察、发现、分析和解决问题的能力。
关键词：病理教学 PBL教学法 CPC教学法 讨论交流
病理学在医学学科中的地位十分重要，其学科特点是主要研究疾病的形态结构改变，兼具较强的理论性与实践性。要学好这门课，学生不仅要掌握好解剖学、组织学、生理学等基础知识，还要掌握大量抽象的概念及形态学的描述，并且能将知识与临床症状体征相联系。传统的教学模式是以教师讲授为主的“灌输式”教学，教师在教学活动中占据了主导地位，学生处于被动接受的位置。近年来，虽然多媒体工具的使用丰富了课堂教学，让抽象的描述更为具体，但仍然没有改变教—学单向的传输模式。这种模式难以调动学生学习的积极性，师生互动不足，教学效果不尽如人意。所以灵活多样地开展病理教学，注重培养学生自主学习的兴趣和能力就显得尤为重要。针对上述局面，作者尝试在病理教学中使用问题为基础的学习法（Problem-based Learning，PBL）和临床病理讨论（Clinical Pathology Conference，CPC），使课堂变为师生能够交流的双向传输模式，既“授人以鱼”也“授人以渔”，从而提高教学效果。
一、PBL教学法
1.PBL教学法的定义
以问题为导向的教学方法（Problem-based Learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，由美国的神经病学教授 Barrows于1969 年提出，目前在世界各地得到广泛应用。它强调以学生主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，是以临床问题作为激发学生的学习动力和引导学生把握学习内容的教学方法。PBL教学模式以问题为主线贯穿基础与临床，联系多个学科知识，让学生在解决临床问题时学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。应用这种教学方法可弥补传统教学中偏重知识传授、轻视能力培养的弊端，对于发挥学生的主观能动性、培养其思维能力和解决问题的能力很有帮助。
2.PBL教学法的实施步骤
PBL教学法的实施过程是教师提出问题，学生以小组为单位，解决问题。
（1）提出问题。
学生8～10人为1个小组，每个人要梳理自己已经掌握的关于这个问题的相关基础知识，并且与同伴分享。
（2）建立假设。
小组内的学生通过讨论明确需要学习的内容，然后将有关问题向教师进行描述，由教师判断是否准确。
（3）收集资料。
小组中的成员通过图书馆、互联网查找相关资料获取知识，寻找解决问题的方法。
（4）论证假设。
全组研究所获得的信息，成员之间相互交流讨论，每个成员作出自己的判断并陈述依据和理论支持点。
这4个步骤是一个循环的过程，学生们在交流讨论中进行学习，发现新的问题，有了新的理解认识，然后再一次查找资料、讨论，直到他们认为问题得到圆满的解决为止。
（5）小组总结。
每组学生选取1名代表发言，由其对本组所有成员的思维过程和结果进行总结、评价。在这个环节中，学生将学习成果进行提炼概括，让相关概念、知识运用与当前的问题联系起来，形成更协调有序的理解，而这对知识的迁移和扩展来说是至关重要的。由于是学生自己主动解决问题的，这使得学生们对知识更能做到融会贯通，还锻炼了解决问题的能力，这也正是PBL的价值所在。
（6）教师总结、讲解。
老师对各组学生的表现进行讲解、评价。
3.教学实例
（1）对象。
PBL教学优点非常突出，但实施起来也有一定的局限性。由于该教学模式对学生的素质要求很高，而中专学校生源层次较低，学生的基础不扎实，所以无法在中专学生中全面实施这一教学模式。在近几年的病理教学中，笔者特意选取了几个学习氛围较浓、基础较为扎实的护理班实施了PBL教学模式。
选取12护理1班为实验组（30人），12护理2班为对照组（30人），经统计学处理，学生性别构成、基础医学学科学习成绩等无显著差异，两组使用教材均为《病理学基础》。
（2）过程。
选取教材中适合使用PBL教学的“动脉粥样硬化”内容，教学时数为2课时。实验组采取PBL教学，对照组采取的是传统教学方法（讲授）。具体实施步骤如下。
第一，教师先给学生观看冠心病—心肌梗死患者出现心前区疼痛、大汗、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等临床表现的影像和病例，并给出患者常年高脂饮食和吸烟的资料，然后提出问题：为什么患者会出现这些症状和体征？发病和他的饮食生活习惯有没有关系？（课外提出问题，不计入学时，教师向学生推荐参考资料和书籍，适当引导。）
第二，学生分组，通过图书馆、互联网查阅相关基础、临床、病理资料，梳理联系相关学科知识，组员之间互相讨论交流。
第三，在第1课时，各组提交作业报告并讲解，教师通过点评，以问题为中心，利用图片、动画、标本生动讲解本章节的知识重点、难点。
第四，提出新问题，学生再次交流讨论。第2课时，各组再次汇报本组成果，教师总结。在整个过程中，教师只起了引导提示的作用，学生通过独立解决问题的过程，逐渐将“动脉粥样硬化”的病因（高脂血症、高血压、吸烟等）和发病机理（血脂沉积血管壁），出现的病理改变（形成脂质条纹—纤维斑块—粥样斑块—斑块后继发病变）及引起的临床症状（心前区疼痛、大汗、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰）这些知识点联系起来。
第五，统一命题小测验，检验教学效果（课外另外安排，不计入课时）。
（3）结果。
通过测验结果统计，实验组成绩较比照组有明显提高。通过课后问卷调查，91.3%的同学赞成PBL教学模式，认为这样提高了他们的学习兴趣，并且能够提升自身的综合素质和思维能力。
4.实行PBL教学法的体会
（1）优点。
①PBL教学法以解决实际问题为出发点，可以使学生将实际问题与病理学基础理论知识紧密地联系起来。
②加强了课堂上师生之间的交流沟通。在传统讲授模式中，学生是被动的接受者，缺乏与教师及其他同学的交流。而在PBL教学过程中，每位学生都要参与问题的分析和讨论，要聆听别人的意见，发表自己的意见，当观点不一致时要学会交流与互动；同时教师也不断地和学生互动，提供学生需要的指导，让教学从单向模式变成了多向交流模式。
③提高了学生的团队合作精神和解决问题的能力。PBL教学法以小组为单位，小组中的每位成员既能陈述自己的观点，又能讨论交流，最终通过团队协作来解决问题，培养了学生的团队意识，这对他们今后学习生活具有重大意义。同时，PBL教学法改变了传统教学中学生对教师的依赖，培养了学生独立观察、发现、分析和解决问题的能力。
（2）缺点和不足。
PBL教学法也存在局限性。一是耗时太长。一个知识内容所需的教学时间大概为原来传统教学的两倍还多（课内课外相加），这在中职学校病理课只安排60学时的现状下不可能全面开展，只能适当选取其中部分重点内容实施。二是对学生素质要求较高。由于中职学生普遍基础不扎实，部分学生学习主动性不够，所以在具体教学课程中还是出现了少部分学生不积极收集资料、不主动发表观点、对问题抓不住重点等困难。
二、CPC教学法
1.CPC教学法的概念
临床病理讨论会（Clinical Pathological Conference，CPC），始创于 20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为临床医师和病理医师共同参加，对疑难病或有学术价值的尸检病例的临床表现及其病理检查结果进行综合分析、讨论。在病理教学中，CPC教学法是一种很好的以问题为中心、理论联系实际的教学方法，它与PBL教学法的区别在于PBL教学法是以问题为学习的起点，而CPC教学法是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，进行案例分析。
2.CPC教学法的实施过程
（1）选取病例。
教师在教学过程中，根据学习的内容适当选取临床尸体解剖的典型病例。在选取病例时，注意由易到难，在学习总论内容时选取简单的病例，让学生有个适应过程；到了学习各分论内容时，因为有了总论学习的基础，可以选择较复杂的病例，使得学习渐进式推进。
（2）采用“临床病理讨论会”的方式。
将学生分成几个小组，学生运用所学的知识围绕病例进行思考、分析、归纳和推理，充分准备。在授课中，教师为主持人，让学生以小组为单位发言，提出各自的主要观点及其依据。通常每组派一名同学主发言，其他组员补充。在此过程中，其他组的学生如有不同意见可随时提出，学生之间展开讨论。
（3）教师在学生讨论时不急于下结论，可恰当加以引导启发。
待所有学生发表观点完毕，教师再对病例进行归纳总结、详细分析，在对病例的讲解中贯穿所要学习的知识点，加深学生的理解和记忆。
3.教学实例
（1）在学习局部血液循环障碍章节时，由于是课程开端，学生对病理知识了解不多，所以笔者给出了一组较简单的病例。
病例1：男，58岁，患高血压病已经十余年。近来常有便秘。5日前去厕所大便时突然昏倒，并伴有大小便失禁和右侧上下肢体麻痹。
病例2：女，60岁，5年前已经确诊为脑动脉硬化（血管内膜损伤），4天前，早晨醒来时自觉头昏，并发现右侧上下肢体活动不能自如，且病情逐渐加重，至次日上午，右侧上下肢体麻痹。
病例3：女，27岁，患风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（左心室内有赘生物形成）。下床活动时，突然感觉头昏，当即卧床，2天后发现右上下肢体麻痹。
教师随后提出问题：3个病例的病变部位是否相同？在哪个部位？各自的主要病变及其病变依据是什么？
学生们通过自学及相互讨论，结合解剖学知识，得出第一个问题的答案：3个病例病变部位相同，发生在右侧大脑。学生灵活运用本章知识，依据病例线索判断出病例1为脑出血（58岁，高血压，便秘，突然昏倒），病例2为脑血栓形成（血管内膜的损伤是血栓形成的条件，且60岁的年龄和逐渐加重的病情符合血栓形成特点），病例3为脑栓塞（27岁年轻女性，左心室赘生物容易脱落形成栓子，突然发病等符合栓塞特点）。
（2）在学习完心血管系统疾病后，由于已经进入各分论学习，学生已经有了总论的知识储备，这时候教师给出了高血压导致心力衰竭的尸解病例，病例包括主诉、临床表现、体格检查和尸体解剖结果，比较详细具体。笔者让学生写出病理诊断和分析死亡原因，并用器官的病理变化解释临床表现。学生经过讨论分析，认识理解了“高血压病—全身细小动脉玻璃样变性—动脉管腔狭窄，外周阻力增大—左心室代偿性肥大—后期由于缺血失去代偿，心力衰竭”一系列病理变化过程，也明白了由于器官功能障碍所导致的一系列临床表现。
4.CPC教学法体会
这种临床病例讨论为主的教学模式，通过实际案例调动学生综合运用已掌握的知识，促进学生复习所学病理学知识，加深形态学印象，体现了病理学的桥梁作用，把病理知识和临床密切结合，培养学生独立思考和分析、解决问题的能力，为养成正确的临床思维方法打下良好的基础。在实践运用过程中，教师要充分调动学生的学习积极性，让每个学生参与其中；同时要做好引导，把教学重点放在病理学知识方面，对于学生比较难理解和未接触过的临床知识要做出解释，避免增加学生的畏难心理，避免学生将过多的精力投入到对临床知识的探讨。CPC教学法的实施过程中，由于先经过知识讲授，学生们有一定知识储备，所以实际操作起来较PBL教学法更加容易。所以在具体的教学实践中，教师要根据内容的难易程度，根据学生的素质和对知识的掌握程度，合理搭配使用PBL和CPC两种教学法，这样取得的效果会更加理想。
三、展望
病理学是医学基础学科中首个出现“病”字的学科，它探讨疾病本质，联系着基础与临床。所以教师在给学生传授病理学的概念、理论的同时，要让学生建立初步的临床思维。将PBL和CPC教学法运用于病理教学，通过对具体临床案例的分析，使医学生不仅能掌握系统的病理学理论知识和实践技能，还能获得独立学习和更新知识的能力，为培养整体素质高、综合能力强的临床医生打好基础；同时也让教学从原来的单向传输变成师生之间、学生与学生之间的多向交流方式，从而让整个课堂形成了一股学习的合力，师生都会从中受益。
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（作者单位：海口市中医药学校）