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[摘要] 目的 探讨2型糖尿病肾病患者PWV（脉搏波传导速度）、C1（大动脉顺应性指数）的变化及其影响因素。 方法选取2016年1—10月于重庆医科大学附属第二医院肾内科住院的2型糖尿病肾病患者180例为病例组，将病例组依据24 h尿蛋白及eGFR水平分为早期糖尿病肾病组、临床糖尿病肾病组、终末期糖尿病肾病3个亚组。选取同期于该院体检的健康成年人144名为对照组。测定所有患者血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、24 h尿蛋白、平均动脉压、PWV、C1。 结果 与对照组相比，病例组PWV升高，且终末期糖尿病肾病组高于临床糖尿病肾病组及早期糖尿病肾病组；病例组C1较对照组降低，且终末期糖尿病肾病组低于临床糖尿病肾病组及早期糖尿病肾病组。PWV与血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关；C1与血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关。 结论 2型糖尿病肾病患者随着疾病发展，动脉硬化程度逐渐增加，多种危险因素影响动脉硬化的发生。
[关键词] 糖尿病肾病；动脉硬化；脉搏波传导速度；大动脉顺应性
[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（b）-0007-04
[Abstract] Objective To investigate the change and related factors of PWV （pulse wave velocity）， C1（large arterial compliance index） in the patients with diabetic nephropathy. Methods Select January 2016 to October 2016，According to urinary albumin excretion and the level of estimated glomerular filtration rate （eGFR ），180 patients with diabetic nephropathy were divided into early diabetic nephropathy group ， clinical diabetic nephropathy group and end stage renal disease group ， and 144 healthy people were eolled as control group. Serum albumin， serum creatinine（Scr）， blood urea nitrogen， blood lipids， urinary protein， 24-hour ambulatory blood pressure， PWV and C1 were determined.Results Compared with the control group， cases increased PWV and end-stage diabetic nephropathy group is higher than clinical diabetic nephropathy and early diabetic nephropathy group； Case group C1 reduced than the control group， and clinical diabetic nephropathy end-stage diabetic nephropathy group is lower than group and early diabetic nephropathy. PWV and serum albumin， serum creatinine， triglycerides， high-density lipoprotein cholesterol （hdl-c）， urinary albumin， mean arterial pressure during the day and night； C1 and serum albumin， serum creatinine， total cholesterol， urine protein， daytime and nighttime is related to the mean arterial pressure. Conclusion With the progress of diabetic nephropathy， the degree of atherosclerosis increases； various risk factors work together to promote atherosclerosis.
[Key words] Diabetic nephropathy； Arteriosclerosis； Pulse wave velocity； Arterial compliance index
隨着人口老龄化的到来，以及生活方式的改变，糖尿病发病率在逐年升高，中国糖尿病患者已达10.8%，甚至在局部地区糖尿病的检出率高达12.7%[1]。糖尿病常导致心、脑、肾重要脏器的并发症，对患者的生活质量以及生存率有较大影响。肾脏作为糖尿病最常累及的器官，据美国、日本及许多欧洲国家统计资料表明，糖尿病肾病已经升为终末期肾脏病首位因素，而国内导致终末期肾脏病的病因中糖尿病肾病所占比例亦逐年增加。PWV可以反映动脉壁硬度，C1 是大动脉顺应性指数，其数值下降提示大动脉弹性减退，PWV以及C1用于评价动脉硬化程度已得到公认。该文就PWV、C1在2型糖尿病肾病患者中的变化进行分析，并对其相关危险因素进行分析，旨在对糖尿病肾病患者动脉硬化的发生进行较早的评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1—10月于重庆医科大学附属第二医院肾内科住院的2型糖尿病肾病患者180例为病例组，据24 h尿蛋白水平和eGFR结果将其分为3个亚组，分别为早期糖尿病肾病组46例（尿白蛋白30～300 mg/24 h），其中男性22例，女性24例；临床糖尿病肾病组72例（尿蛋白>500 mg/24 h、eGFR>15 mL/（min·1.73 m2），其中男性38例，女性34例；终末期肾衰竭组62例（eGFR<15 mL/（min·1.73 m2），其中男性30例，女性32例。所有患者均经OGTT监测明确诊断糖尿病，且尿蛋白>30 mg/24 h。排除合并有免疫结缔组织疾病、肿瘤、1型糖尿病患者。并选取同期144例健康体检者为对照组，其中男性72例，女性72例。
1.2 血尿生化指标
禁食8 h以上，次晨抽取静脉血检测血肌酐、血尿素氮、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白。收集受试者24 h尿液测定24 h尿蛋白量。采用改良MDRD公式计算eGFR。
1.3 动态血压
采用24 h动态血压监测分析仪监测受试者血压，从晨8：00开始，次晨8：00结束，仪器自动30 min监测血压1次，数据丢失或者错误数据超过6次，则视为无效数据。晨8：00-20：00血压记为日间血压，20：00-次晨8：00血压为夜间血压，并计算日间及夜间平均动脉压。
1.4 动脉硬化指标
采用YF/XGYD-2000A动脉硬化测量仪测量PWV、C1值。患者取仰卧位，双手置于身体两侧。上臂袖带对准肱动脉，袖带的下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带置于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，再将最小袖带缚于左手手腕部，采用上肢肱动脉、桡动脉，下肢胫后动脉测量，气泵自动加压，仪器自动分析并输出结果。
1.5 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。所有数据进行正态性检验和方差齐性分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson相关性分析；偏态分布计量资料采用中位数加范围表示，多组间比较采用wilcoxon秩和检验，相关性分析采用spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
与对照组相比，病例组各亚组在年龄上差异无统计学意义。早期糖尿病肾病组与对照组比较总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿蛋白、平均动脉压明显增高；临床糖尿病肾病组和终末期肾衰竭组与对照组比较，血清白蛋白降低，血肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿白蛋白、平均动脉压升高；临床糖尿病肾病组、终末期肾衰竭组与早期组比较血清白蛋白降低，血肌酐、尿蛋白、平均动脉压升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 动脉硬化指标比较
与对照组相比，早期糖尿病肾病组、临床糖尿病肾病组、终末期糖尿病肾病组PWV升高，且终末期糖尿病肾病组高于临床糖尿病肾病组和早期糖尿病肾病组；终末期糖尿病肾病组、临床糖尿病腎病组、早期糖尿病肾病组的C1较对照组降低，终末期糖尿病肾病组低于临床糖尿病肾病组和早期糖尿病肾病组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 动脉硬化指标与临床生化指标相关性分析
PWV与血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关；C1与血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关，见表3。
3 讨论
心血管疾病是导致慢性肾脏病（chronic kidney disease CKD）患者最常见的死亡原因，而在所有导致CKD的病因中，糖尿病肾病患者发生心血管事件的概率最高，常导致严重的后果[2]。糖尿病患者常常存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗同时也是代谢综合征病理生理中的环节，故而2型糖尿病患者常常合并有代谢综合征的其他表现，如高血压、高脂血症等。长期的高血糖、高血压、高血脂使得糖尿病患者更易出现动静脉硬化，更易导致心血管事件的发生。PWV是指当心脏收缩、血液被挤压，脉搏波从心脏传导至远端动脉的速度，其大小可以反映动脉壁硬度，其作为心血管事件的独立预测指标已得到认可[3]。C1 是大动脉顺应性指数，其数值下降提示大动脉弹性减退，顺应性下降，是预测心血管疾病发生和死亡的一个有价值的指标[4]。
该研究显示2型糖尿病肾病患者的动脉硬化程度高于正常对照组，并且随着糖尿病肾病的进展，PWV升高，C1、C2降低，预示随着糖尿病肾病进展动脉硬化逐渐加重。导致动脉硬化发生发展的危险因素众多，除了年龄、血脂等传统因素以外，已有诸多研究证实动脉硬化的发生与尿蛋白排泄率、eGFR、血压相关[5-6]。该研究发现随着糖尿病肾病进展PWV逐渐增大，且PWV与血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关；而C1、逐渐降低，C1与血清白蛋白、血肌酐、总胆固醇、尿蛋白、日间及夜间平均动脉压相关。
糖尿病患者长期高糖，使得体内氧化应急反应增强，产生大量自由基，使得肾小球血管网受累，从而出现蛋白尿，同时也可以导致大小动脉内皮受损，促使动脉硬化的发生，故而随着尿蛋白排泄率的增多，动脉硬化程度越重。低蛋白血症也同样是动脉硬化的独立危险因素[7]，血浆白蛋白能与溶血磷脂胆碱结合，当血浆白蛋白降低时，使得游离的溶血磷脂胆碱增加，从而导致超氧化物的产生增多以及刺激平滑肌细胞使其收缩，从而增加动脉硬化风险[8]。随着糖尿病肾病的发展，GFR逐渐降低，并最终进展至终末期肾衰竭，此时因肾脏排泄功能等降低，水钠潴留、酸碱平衡代谢紊乱、高磷低钙以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，使得非透析的终末期糖尿病肾病患者的血压更难控制，故而随着肾功能的减退，动脉硬化程度越重。并且糖尿病肾病合并高血压患者，血压常常失去昼夜节律，夜间血压持续在高水平，这部分患者体内纤溶酶原激活物抑制剂、细胞间粘附分子等因子比血压节律正常患者显著升高，其对动脉硬化的促进作用较有昼夜节律者更重[9]。
综上所述，糖尿病肾病患者随着尿蛋白排泄率增加、肾功能减退，动脉硬化程度加重，心血管事件的发生率增加。
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（收稿日期：2016-11-27）