[摘要] 不孕不育患者较正常育龄男女更易产生严重的心理负担，主要表现为明显的抑郁和焦虑情绪。近年来，不孕不育患者抑郁焦虑情绪的影响因素成为研究热点，国内外学者对不孕不育患者抑郁焦虑情绪影响因素的研究主要分为五大类：人口学特征，包括年龄、文化程度、家庭来源地、经济状况；疾病相关因素，包括既往抑郁病史、病因方、不孕不育症类型、治疗情况；心理因素，包括生育观念、生育压力、心理灵活性和自我同情感；社会环境因素，包括婚姻家庭关系、社会支持水平；生物学因素，包括血清皮质醇水平、催乳素和去甲肾上腺素等。另外，吸烟、肥胖、性别因素也与患者抑郁焦虑情绪有关。
[关键词] 不孕不育；抑郁；焦虑；影响因素
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（c）-0048-04
[Abstract] Infertility patients have more serious psychological burden than men and women of childbearing age， mainly for depression and anxiety. In recent years， the influencing factors of infertility patients with depression and anxiety have become a hot spot by clinical research， and it can be divided into five categories： demographic characteristics， including age， educational level， family origin and economic conditions； factors related to disease， including history of depression， different etiological factors， type of infertility and the treatment situation； psychological factors， including the attitude， family pressure， mental flexibility and self compassion； social environmental factors， including marriage and family relationships， social support level； biological factors， including serum cortisol levels， prolactin and norepinehrine， etc.， in addition， smoking， obesity and gender factors are also associated with the depression and anxiety in infertile patients.
[Key words] Infertility； Depression； Anxiety； Influencing factors
据世界卫生组织统计，不孕不育症的发病率达10%～15%，并呈上升趋势。我国不孕不育症平均发病率为12.5%～15%[1]。WHO已宣布不孕不育与心血管、肿瘤成为21世纪影响人类生活和健康的三大主要疾病[2]。随着2016年我国二孩政策的全面实施，二胎成了当下热门话题，但对于不孕不育患者，二胎却成了奢望，更易产生心理问题，研究表明，不孕与不育患者较正常育龄男女主要表现为明显的抑郁与焦虑[3]，本文就不孕不育患者抑郁与焦虑情绪的影响因素进行综述。
1 不孕不育症患者抑郁焦虑情绪影响因素
1.1 人口学特征
1.1.1 年龄 无论男女，不孕不育患者抑郁的发病均与年龄相关[4-7]。国内外对不孕妇女研究显示，随着妇女年龄增长，抑郁倾向增加[5-6]。这可能是由于患者年龄增大，妊娠概率下降，而女性一生中的妊娠时间有限，因此对自己的生育能力更加担心，加之长时间的负面情绪累积，更加重患者的抑郁与焦虑。而不育男性可能与对配偶妊娠机会减少的担心、疾病能否治愈的信心下降继而出现心理疲劳相关[6]。
1.1.2 文化程度、家庭来源地和经济状况 既往对不孕不育患者的研究认为，患者受教育程度越低，焦虑得分越高。单因素分析结果示，较城市患者，家庭来源为农村的患者焦虑与抑郁水平更高，同时家庭收入与患者抑郁水平呈负相关，低家庭收入患者抑郁得分较高家庭收入者得分高[2]。这可能与来源于农村的患者家庭收入低，对不孕治疗的医疗费用过分担心有关，且农村患者大多文化程度较低，不善于通过多种渠道获取相关知识，导致对不孕不育缺乏正确全面的认识，从而受到歧视感更强，产生的心理压力也更大[7]。
1.2 疾病相关因素
1.2.1 既往抑郁病史 旧金山州立大学最新研究[8]，共历时18个月，包括在第4、10个月和第18个月的随访，结果在未能成功受孕的174例女性患者和144例男性伴侣中，39.1%的女性和15.3%的男性符合重度抑郁症的诊断，进一步控制抑郁基线水平、焦虑基线水平、伴侣的支持水平等其他风险因素后，发现在不孕不育症治疗期间，既往重度抑郁病史是不孕不育症患者抑郁症的最佳预测因子，说明对既往重度抑郁症病史风险因素进行定期评估对患者的治疗意义重大。
1.2.2 病因方 研究认为病因方不同，不孕不育家庭中男性成员的焦虑抑郁水平不同。男方原因组、女方原因组和双方原因组抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）得分分别为（F = 5.07，P = 0.002、0.04）和（F = 4.72，P = 0.003、0.042），表明由男方因素导致不孕不育症的家庭中男性焦虑、抑郁程度要显著高于单纯女方和双方因素所致的男性患者[9]。可能与男性患者受社会和家庭的压力与负罪羞耻心理较大有关。王笑红等[7]的研究也认为病因方为男方较双方原因所致的不孕不育家庭中，男性患者承受的精神压力更大。可见，对于病因为男方的不孕不育家庭，在进行不育症治疗的同时，更要重视患者的心理状况，给予积极的心理干预，尽可能减轻其心理负担。
1.2.3 不孕不育类型 Alhassan等[4]认为不孕症类型与抑郁有显著相关性，原发性不孕患者的抑郁评分更高。而陈璿名[5]认为，原发性不孕组虽较继发性不孕组抑郁、焦虑评分高，但二者之间抑郁（t = 0.862，P = 0.390）和焦虑（t = 0.444，P = 0.658）得分并无显著差异。对不育患者的研究却发现，原发不育组较继发不育组SAS（t = 3.18，P < 0.01）和SDS（t = 2.98，P < 0.01）得分均明显升高，提示原发性不育患者抑郁与焦虑更严重，进一步与正常对照组比，继发不育组男性的焦虑抑郁得分仍有明显升高[10]。
1.2.4 不孕不育症治疗情况 接受辅助生殖技术治疗次数与患者的焦虑显著相关（P < 0.05），且不孕症治疗过程复杂、治疗时间长、治愈率低的特点会使焦虑增加[11]。瑞典一项横断面研究发现，此前接受体外受精的妇女抑郁症风险增加（P = 0.017），女性仍没有孩子增加抑郁（P = 0.009）和焦虑风险（P = 0.017），已经接受试管受精20～23年治疗的女性大多数有良好的心理，而仍没有子女或不孕治疗失败后无配偶的女性成为弱势群体[12]。经历过一次生殖技术治疗失败的患者HADS-A得分显著高于未治疗者（P = 0.003），两次治疗失败的患者HADS-D得分升高（P = 0.019），不孕不育治疗失败后增加患者抑郁和焦虑情绪[13]。因此，临床医生应了解患者过往的治疗情况，如治疗的次数、持续时间和治疗效果等，重视不孕不育症治疗失败后对患者潜在的心理影响。
1.3 心理因素
1.3.1 生育观念和生育压力 国内研究认为[2]，不孕患者因传统生育观念的影响，易受到来自社会舆论、家人亲朋的压力，比普通人有较高的抑郁、焦虑情绪，生育观念越强，对焦虑（t = 8.105，P < 0.01）和抑郁（t = 9.004，P < 0.01）影响越大。土耳其一项研究发现，患者受丈夫家庭方的生育压力影响使其心理症状更严重，来源于丈夫家庭方的生育压力为不孕患者焦虑水平的有效预测因素[14]。而积极的心理干预不仅减轻患者的抑郁、焦虑[15]，促进整体健康、改善家庭关系、提高生活质量[16]，且可有效提高妊娠率[17]。
1.3.2 心理灵活性和自我同情感 心理灵活性是指有意识的个体充分接触当下，并在个人价值方向的指导下坚持或改变行为。个体不把精力用在回避痛苦等消极记忆、情绪或感受上。有学者认为，心理灵活性和自我同情为不孕不育患者抑郁的保护因素，还发现女性在面对不孕问题时较男性更缺乏自信心[18]。可见自我情绪调节对维持不孕不育患者心理健康的重要性。患者对自我不能生育的自责和羞愧耻辱感可使抑郁与焦虑加重[19]，而积极的个人价值观可帮助减轻抑郁焦虑程度[20]。
1.4 社会环境因素
1.4.1 婚姻与家庭关系 婚姻是家庭的基础，中国传统观念认为孩子是维系夫妻双方的纽带，不孕不育症家庭，面对不能生育的事实，往往会影响夫妻感情，对患者造成负性心理。既往研究表明不孕不育症患者婚姻失调现象较多，婚姻调试情况良好者仅占51.3%[21]。中重度功能障碍家庭组的症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）总分明显高于功能良好组（P < 0.001），家庭功能障碍是导致不孕妇女心理应激、产生焦虑抑郁心理的因素[22]。Verhaak等[23]认为对婚姻不满意是不孕治疗失败后发展为焦虑、抑郁的风险因素。
1.4.2 社会支持水平 研究表明[24]，社会支持水平与负性情绪呈负相关（β = -0.21，P < 0.01），消极应对方式与社会支持水平呈直接负相关（β = -0.21，P < 0.01）而与焦虑抑郁水平呈正相关（β = 0.21，P < 0.01），应对方式对不孕女性的负性情绪有直接效应和间接效应；社会支持作为中间变量调节应对方式与负性情绪的关系，运用积极应对减少消极应对既可直接减轻患者的负性情感体验，又可通过提高患者的社会支持降低患者不良心理应激。Erdem等[25]研究同样说明，抑郁症状随女性获得社会支持的增加而减少。
1.5 生物因素
不孕不育患者抑郁焦虑水平与体内多种生物水平有关。国内对接受体外受精或胞浆内精子注射治疗的不孕患者研究发现，治疗前患者血清类固醇浓度与焦虑得分呈明显正相关，治疗成功患者的血清与卵泡液中的皮质醇和去甲肾上腺素浓度较低，表明这些生物标记物可能与心理压力有关，并会影响患者的临床妊娠率[26]。瑞典研究发现，在整个生理周期，患者体内的催乳素和皮质醇均明显升高，未成功受孕者与已怀孕妇女体内雌二醇和孕酮水平有明显差异[27]。可见，心理压力可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴和卵巢轴，甚至交感神经系统，从而影响体内多种生物水平，而有些物质是成功受孕所必需。
1.6 其他
1.6.1 吸烟 对吸烟与不吸烟的不育患者研究表明，吸烟者抑制自评量表和焦虑自评量表得分都显著高于不吸烟者。Spearman相关系数分析示吸烟时间与抑制自评量表、焦虑自评量表得分呈显著正相关。吸烟不仅对精子活力有负面影响，并与抑郁和焦虑相关[28]。临床医生不仅要重视吸烟对患者躯体疾病的影响，也要根据患者吸烟的时间评估其心理状态，对有心理障碍的患者给予及时的心理干预。
1.6.2 肥胖 Rodino等[29]对不孕妇女体重指数与心理健康关系研究发现，高体重指数的不孕妇女较正常或超重女性虽无明显的抑郁、焦虑，但肥胖患者易出现暴食、低自尊和过多关注体型等问题。相较之，肥胖不育组强迫因子、人际关系敏感度、抑郁和焦虑得分均高于常模（P < 0.05），体重指数与SCL-90的强迫症状、抑郁、焦虑症状呈正相关（P < 0.05）[30]。可见肥胖对男性患者抑郁、焦虑的影响相对更明显。但在不孕不育症治疗过程中，无论男女患者，都需重视肥胖对患者心理状态影响，并需患者积极配合，适当进行体育锻炼，合理控制体重指数。
1.6.3 性别差异 研究表明，女性具有更高的强迫症状、恐惧和低自尊心，所承受的心理压力远大于男性，更易产生心理应激致抑郁、焦虑[31]。但也有研究认为，临床治疗中，女性心理压力较小，男性更显著[32-33]。男女的应对方式与抑郁、焦虑评分有明显差异，男性患者在合理化、逃避、自责因子方面高于女性，女性患者则在求助因子方面高于男性[34]。另有研究发现，不孕妇女的主要危险因素是人际关系较敏感（OR = 16.42，P = 0.0001）、抑郁（OR = 17.18，P = 0.0070）、焦虑症状（OR = 42.67，P = 0.0010）和精神病性（OR = 48.93，P = 0.0024），而不育男性主要危险因素为较多的躯体化症状（OR = 12.47，P = 0.0046）和焦虑（OR = 91.47，P = 0.0001）[35]。可见，男女患者不仅对疾病的应对方式不同，心理压力水平也具有差异，因此，临床医生可根据患者的性别评估抑郁与焦虑程度，制订针对不同性别患者的个性化诊疗。
2 展望
综上所述，心理状态与不孕不育间有着复杂的联系，人口学特征、疾病相关因素、心理因素、社会环境、生物因素等都可使患者产生心理应激，出现心理问题，表现为不同程度的抑郁、焦虑，且不孕不育患者发生抑郁、焦虑水平具有性别差异，影响因素不同，男性和女性患者产生心理压力的水平也不同。但国内外对于不孕与不育患者在面对不能生育时所表现出心理方面的异质性问题并无统一定论，对不同因素影响下患者所表现出抑郁与焦虑程度的性别差异研究较少，有待进一步研究。我国目前尚缺乏对不孕不育患者科学化、规范化、系统化的心理干预体系，未来应加强对生殖医学、精神卫生医学和心理学的跨学科合作，遵循“生物-心理-社会”三位一体的医学模式，积极构建以“患者为本”的心理干预体系。
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（收稿日期：2016-02-15 本文编辑：任 念）