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[摘要]目的 探討主动式介入治疗模式在精神分裂症危险行为患者中的应用效果。方法 选取2015年1月～2017年12月在云浮市（罗定）第三人民医院出院且登记在册的480例精神分裂症患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组各240例。研究组患者接受主动式介入治疗，对照组患者接受常规社区管理，为期1年。干预前及干预3、6、12个月后，采用阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病评定量表（BPRS）、服药依从性行为主观评价问卷（MAQ）、社会功能量表（PSP）、危险性评估等级等评估两组患者的干预效果。结果 研究组患者干预3、6、12个月的PANSS总分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者干预6、12个月的BPRS总分、MAQ及危险等级评分均低于对照组，PSP评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的复发及暴力次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 主动式介入治疗模式可有效改善精神分裂症患者的康复状态，控制患者的危险行为，提高服药依从性，减少复发，是患者治疗和康复的重要途径，值得进一步应用与推广。
[关键词]主动式介入治疗;精神分裂症;危险行为;疗效
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0038-05
Application effect of active interventional therapy in patients with schizophrenia risk behavior
CAI Shou-bin XIAO Yao-nan
Department of Psychiatry， the Third People′s Hospital of Yunfu City （Luoding）， Guangdong Province， Luoding 527200， China
[Abstract] Objective To explore the application effect of active interventional therapy in patients with schizophrenia risk behavior. Methods A total of 480 schizophrenia patients who were discharged from the Third People′s Hospital of Yunfu City （Luoding） from January 2015 to December 2017 were selected as the subjects. They were divided into study group and control group according to random number table method， with 240 cases in each group. The study group received active interventional therapy， and the control group received regular community management， for one year. The intervention effects of the two groups were evaluated by positive and negative symptom scales （PANSS）， brief psychiatric rating scale （BPRS）， morisky medication adherence questionnaire （MAQ）， personal social performance scale （PSP）， and risk assessment level before and 3， 6 and 12 months after intervention. Results The total scores of PANSS in the study group were lower than those in the control group after intervention for 3， 6 and 12 months， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention for 6 and 12 months， the total scores of BPRS， MAQ scores and risk level scores of the study group were lower than those of the control group， and the PSP scores were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The frequency of recurrence and violence of the study group were less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Active interventional therapy can effectively improve the rehabilitation status of patients with schizophrenia， control the risk behavior of patients， improve medication compliance， and reduce the recurrence. It is an important way for patients to treat and recover， and it is worthy of further application and promotion.
[Key words] Active interventional therapy; Schizophrenia; Dangerous behavior; Curative effect
精神分裂癥是临床常见的一种重性精神疾病，患者容易发生暴力、滋事、自伤、外走等危险行为[1]。据统计，我国精神分裂症的患病率约为6.55‰，患者多达780万人，其中发生危险行为的精神分裂症患者占30.5%～44.1%，给患者本人、家庭及社会带来了沉重的负担[2]。因此，精神分裂症患者的社区管理与康复是我国目前所面临的重大公共卫生与社会问题。
主动式社区治疗（assertive community treatment，ACT）是一种针对重性精神病患者的社区精神疾病管理与治疗模式。越来越多的研究表明，ACT在减少住院次数与天数、提高患者社区生活能力方面有显著的效果[3-5]，但其在偏远山区中的应用价值尚不清楚。本研究旨在探讨主动式介入治疗对精神分裂症危险行为患者精神症状、治疗依从性、复发率、社会功能和危险行为的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2017年12月在云浮市（罗定）第三人民医院出院，且登记在册的480例精神分裂症患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组各240例。其中289例患者完成1年的随访，对照组123例，研究组166例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]
纳入标准：①符合中国精神疾病分类与诊断标准-第3版（CCMD-3）[6]的患者;②经临床治愈出院，出院后由家庭成员进行用药监督和护理的患者;③社会功能损害严重，世界卫生组织残疾评定量表（WHO-DASⅡ）>52分且<96分的患者;④无明显语言障碍的患者。排除标准：①患有其他脑器质性疾病者;②智力水平<70者;③孕产妇。剔除标准：①研究过程中发生住院者;②社会功能明显恢复，WHO-DASⅡ≤52分，持续3个月者;③拒绝随访、失访者。脱落前完成相应评估者纳入统计。
1.2方法
1.2.1对照组 为对照组患者建立健康管理档案，提供精神卫生知识宣传、危重情况及紧急处理等常规社区管理服务和一般用药指导，给予低收入家庭免费发药服务，并通过家庭访视、门诊就诊、电话或微信等追踪方式进行随访调查。
1.2.2研究组 研究组患者接受主动式介入治疗方案。以家庭、社区卫生服务中心、辖区居委会为主要干预场所;由精神专科医师和护士、心理咨询师、康复医生等组成多学科团队，经专业培训后共同管理案例。服务包括如下内容[7-8]。①药物干预：联合家庭照顾者监督患者用药情况，调整治疗方案并提供药物相关知识。②认知行为治疗：由精神科医生和心理咨询师运用开放性提问、回应、总结等技巧对患者进行疾病认知干预和药物认知干预，从而达到提高服药依从性的目的。③心理康复干预：每个月由精神科医生和心理咨询师在社区开展相关心理健康教育、精神卫生和政策宣传。④认知行为-社会技能干预：整合认知行为疗法，并通过角色扮演，让患者恢复、发展和保持社会与人际交往，以及参与社会与家庭活动。⑤危机干预：建立应急处置热线，与患者家庭成员保持联系，处理应急事件。
1.3观察指标及评价标准
所有患者干预前由2名精神科主治医师或以上医师进行临床基线评估，此后第3、6、12个月评估1次，随访周期为1年，具体评估内容包括：①采用阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病评定量表（BPRS）评估患者的精神症状，PNASS和BPRS评分越高说明患者的精神分裂症状越严重;②采用服药依从性行为主观评价问卷（MAQ）评估患者的治疗依从性，评分越高表示服药依从性越差;③采用社会功能量表（PSP）评估患者的社会功能，评分越高表明患者社会功能恢复越好;④根据随访评估内容界定患者是否复发，并记录暴力次数;⑤采用重性精神病患者6级危险性评估标准[9]评估患者的危险等级，评分等级越高，危险性越高，同时记录发生危险行为的次数。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，研究队列的社会人口统计学和临床特征采用描述性统计表示;呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验、重复测量方差分析进行统计分析;非正态分布的数据转化为正态分布后采用秩和检验进行统计分析;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者干预前后PANSS评分的比较
重复测量方差分析显示，阴性症状、阳性症状、精神病理症状评分及PANSS总分的干预因素和时间因素交互作用显著（P<0.05）;干预因素效应显著（P<0.05）;时间因素对PANSS总分的影响显著（P<0.05）。两组患者干预前的PANSS总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者干预3、6、12个月的PANSS总分低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者干预3、6、12个月的PANSS总分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.2两组患者干预前后BPRS评分的比较
重复测量方差分析显示，敌对性、猜疑、焦虑、定向障碍评分及BPRS总分的干预因素和时间因素交互作用显著（P<0.05）;干预因素效应显著（P<0.05）;时间因素效应显著（P<0.05）。两组患者干预前及干预3个月的BRPS总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者干预6、12个月的BRPS总分低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者干预6、12个月的BRPS总分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.3两组患者干预前后MAQ、PSP及危险级别评分的比较
重复测量方差分析显示，MAQ、PSP及危险级别评分的干预因素和时间因素交互作用显著（P<0.05）;干预因素效应显著（P<0.05）;时间因素效应显著（P<0.05）。两组患者干预前及干预3个月的MAQ、PSP及危险级别评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者干预6、12个月的MAQ、危险级别评分低于干预前，PSP评分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者干预6、12个月的MAQ、危险级别评分低于对照组，PSP评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
2.4两组患者复发及暴力情况的比较
研究组患者的复发及暴力次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
3讨论
目前国内报道的ACT探索和推广主要集中在较为发达的城市，效果和成本效益长期优势明显[10-12]，但研究时间较短，研究面不全，因此对其进行进一步且全面的探讨价值较高。罗定市属于偏远山区，精神卫生资源相对匮乏，患者的精神症状未能得到有效控制，易引发肇事肇祸行为，造成不良影响和社会恐慌。本研究为偏远山区的精神分裂症危险行为患者实施主动式介入治療，通过制定个性化个案管理，完善防治网络，借鉴ACT模式，整合现有的资源，开展精神卫生综合服务。
本研究结果显示，研究组患者干预6、12个月后的PANSS、BPRS总分及MAQ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示主动式介入治疗能够有效缓解因疾病歧视所导致的负面情绪，建立良好的家庭支持，提高患者的自我接受程度，进而增强患者的服药依从性，改善患者的精神症状[13]。
相关研究显示，ACT能有效改善患者的社会功能，如就业、社会技能[14]。本研究结果显示，研究组患者干预6、12个月后的PSP评分高于干预前与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示经主动式介入治疗后，患者的社会功能和生活治疗得到改善，主动式介入治疗阻止了精神分裂症患者的社会功能减退，其原因可能与患者精神症状缓解、康复医生和心理咨询师介入后患者对疾病的认知能力提高，治疗依从性提高有关[12]。
研究显示，相比传统社区心理服务，接受ACT的患者在治疗时的接受度和服务的满意度更高，长期效果更具优势[15]。本研究中，随着时间延长，研究组患者的脱落人数逐渐减少，提示患者和家属能逐渐理解和接受主动式介入治疗模式，从而显著减少复发次数，巩固疗效和改善预后。
本研究结果还显示，研究组患者在接受主动式介入治疗后，暴力次数少于对照组（P<0.05），提示主动式介入治疗增强了患者的社会支持感，降低了生活事件对患者的刺激性，改善了患者的精神症状，进而降低了肇事、肇祸行为发生率和危险性评估等级[16]。
综上所述，主动式介入治疗模式可有效改善精神分裂症患者的康复状态，控制患者的危险行为，提高服药依从性，减少复发，是患者治疗和康复的重要途径，值得进一步应用与推广。
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（收稿日期：2019-05-28 本文编辑：闫 佩）