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【摘要】 目的：观察专科护理对降低脑出血患者术后并发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的有效性。方法：选取2011年5月-2013年5月于本院行全麻开颅手术或微骨窗入路手术的脑出血患者113例，根据入院的先后顺序分为普通护理组56例和专科护理组57例。普通护理组采用普通的护理措施，专科护理组在普通护理措施基础上专科护理。比较两组DVT发生率、再出血率及满意度。结果：专科护理组再出血发生率虽低于普通护理组，但差异无统计学意义（P>0.05）;专科护理组患者满意度显著高于普通护理组，差异有统计学意义（P<0.05）;专科护理组DVT的发生率显著低于普通護理组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经过专科护理，可有效降低脑出血患者术后DVT发生率，提高护理满意度。
【关键词】 专科护理 脑出血 下肢深静脉血栓 有效性
[Abstract] Objective： To observe the therapeutic efficacy of specialist care on deep venous thrombosis of lower limb in patients with cerebral hemorrhage. Method： A total of 113 patients with cerebral hemorrhage who underwent general anesthesia craniotomy or microsurgery from May 2011 to May 2013 in our hospital were divided into general nursing group （56 cases） and specialized nursing group （57 cases）. The general nursing group adopted the general nursing measures， and the special nursing group adopted the special nursing based on the general nursing measures. DVT incidence， rebleeding rate and satisfaction were compared between the two groups. Result： Although the incidence of rebleeding in the special nursing group was lower than that in the general nursing group， the difference was not statistically significant （P>0.05）; the satisfaction in the special nursing group was significantly higher than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of DVT in the special nursing group was significantly lower than that in the general nursing group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After specialized nursing， it can effectively reduce the incidence of postoperative DVT in patients with cerebral hemorrhage， and improve nursing satisfaction.
[Key words] Specific nursing Cerebral hemorrhage Deep venous thrombosis of lower limb Efficacy
First-author’s address： Beijing Friendship Hospital Medical， Capital Medical University， Beijing 100050， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.025
下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指下肢筋膜内血栓形成，使静脉瓣膜功能破坏而导致静脉血淤滞，主要表现为患肢酸胀、水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿下部皮肤颜色变深、严重者形成溃疡，血栓脱落进入肺部可引起严重并发症肺栓塞，危及生命。研究发现，年龄、长期肢体制动、Cockett综合征、恶性肿瘤、手术、遗传或获得性高凝状态、既往血栓病史、吸烟、外伤是DVT发生的高危因素[1-2]。目前，国内针对护理工作者对DVT的严重性认识进行的调查结果发现，护理人员对DVT的认知不足，应针对护理工作在预防DVT的重要性进行相关教育[3-4]。本研究选取行全麻开颅手术或微骨窗入路手术的脑出血患者113例，给予普通护理和专科护理，比较两组DVT的发生情况，旨在使医护工作者重视护理在预防DVT中的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年5月于本院行全麻开颅手术或微骨窗入路手术的脑出血患者113例为研究对象。纳入标准：（1）CT扫描证实脑出血;（2）脑出血在72 h以内，如果需要手术，在24 h内进行;（3）格拉斯哥昏迷指数≥5分;（4）初次CT扫描显示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL;（5）年龄超过18岁。排除标准：（1）严重的心、肝、肾等病或功能障碍者;（2）恶性肿瘤及全身感染者;（3）凝血机制障碍者;（4）药物抗凝禁忌证者;（5）有血管外科手术史者。其中高血压脑出血48例，颅脑损伤32例，脑肿瘤33例，脑出血均符合全国脑血管疾病会议修订的脑出血诊断标准[5]。根据入院先后顺序分为普通护理组56例和专科护理组57例。本研究已通过本院伦理委员会审核，患者或家属均知情同意。
1.2 方法 43例患者行全麻开颅手术，70例患者行微骨窗入路手术，术后常规使用低分子肝素钙和低分子左旋糖酐液抗凝。深静脉栓塞诊断：下肢疼痛、肿胀，浅静脉怒张、皮温升高、皮肤色泽改变，直腿伸踝试验（Homan征）阳性，超声诊断下肢DVT的主要参照Dauzat等[6]提出的诊断标准。普通护理组采用常规护理，包括常规健康宣教、密切注意患者生命体征、指导家属帮助患者翻身，鼓励患者主动运动、抬高患者，根据医嘱给予药物预防，穿刺避免在患侧下肢静脉或股动脉穿刺等，专科护理组在普通护理组基础上采用专科护理，具体措施如下。（1）生活护理：①心理护理：因脑出血患者一般病情均较重，患者及家属容易出现焦虑、急躁、紧张等不良情绪，影响治疗。要多鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心讲解DVT的病因、危险因素及后果。介绍下肢DVT的常见症状，嘱患者及家属如有不适，及时告诉医护人员。医护人员及患者家庭配合好，共同战胜疾病，力争取得良好的预后[7]。②饮食护理：饮食要注意低脂、低盐、低糖;少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品;多饮水，保持大便通畅，必要时给予通便类药物，如开塞露、麻仁软胶囊等，避免用力大便。如意识不清者，可给予鼻饲管饮食，注意营养液的成分和滴速，以免出现肠功能紊乱[8]。③体位护理：指导家属每2小时帮助患者翻身1次，并对挤压部分进行按摩，避免褥疮发生。告知患者家属早期活动的重要性，制定系统的早期活动方案。研究发现，系统的早期活动能提高下肢静脉血流速度，安全、有效的预防脑出血术后患者下肢DVT的形成[9]。抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°。通过自动运动、被动运动、机械压迫等方法改变肢体血流瘀滞状态，如足踝的屈伸，内外翻及伸展运动，术后下肢抬高，增强下肢血液回流[10]。（2）临床护理：①基础护理：嘱绝对卧床7～14 d，监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸、脉搏变化。每天记录患肢不同平面周径的变化，并与健肢比较，患者如出现呼吸困难、胸闷、血压下降时，应高度警惕肺动脉栓塞的发生，及时报告医师。加强患者皮肤护理，告知患者家属勤翻身的同时，护理应注意保持床单整洁，及时更换。会阴部清洗，1～2次/d。局部使用亚低温治疗措施，如给予患者头部冰袋或冰帽，降低脑部温度，降低脑细胞耗氧量，减少乳酸在脑组织的堆积，可减轻对脑组织的损害[11]。另外，为患者提供整洁、舒适、安静的病室环境，亦有利于患者早日康复。②输液护理：尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，注射均选取患肢大隐静脉足踝以下部分为穿刺点，避免同一静脉进行多次穿刺，如必须反复，可选择一处血管采用留置套管针，并用肝素钠封管[12]。输液时注意患者病情变化，如出现胸闷、憋气、胸痛等症状，应警惕肺栓塞的发生，及时通知医生。同时需注意有无出血征象，如皮肤瘀点、瘀斑，有无头痛加重，警惕颅内出血的发生。行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检测;手术中使用循环减压弹力袜。研究发现，循环减压弹力袜可降低DVT的发生率[13]。（3）药物预防：常规使用药物抗凝治疗，分为口服用药及注射用药。口服用药主要为阿司匹林、华法令、潘生丁等，注射抗凝如低分子肝素钙及低分子左旋糖酐液等，本研究采用低分子肝素钙手术前1～2 h，皮下注射2 500 IU，手术后每天皮下注射2 500 IU，术后连续用药5 d。低分子左旋糖酐液对预防DVT作用较小，但对肺栓塞的预防作用较强。高血压脑出血者常规使用甘露醇250 mL，15～20 min，快速静滴，降低颅内压。另外，仝光照[14]研究表明通过中药冰片联合芒硝外敷，对于合并出血性疾病患者，在单纯的下肢静脉血栓溶栓治疗无法使用时，可取的良好的效果。（4）出院指导：讲解发生血栓的危险因素，改善不良的生活习惯，如戒烟、少饮酒、多饮茶等，避免久站及卧床时间过长。指导患者低盐低脂低钠饮食，高纤维素饮食，保持大便通畅。讲解院外使用循环减压弹力袜的注意事项。出院后，多做下肢肌肉收缩运动，卧位时，抬高下肢20°～30°，短期内避免剧烈活动，避免长期行走，避免久站久卧，避免碰撞伤肢，避免寒冷刺激，注意患肢保暖[15]。注意患肢颜色、皮温、感觉变化。患者家属应督促患者每日按时进行语言功能训练，从最基本的发音aoe开始练习，并进行简单的语言交流，鼓励患者朗读报纸，听广播[16]。谨遵医嘱，按时按量服用抗凝药物，定期复查凝血指标，出现异常情况，及时与医生沟通。
1.3 观察指标及判定标准 （1）入组时一般资料：两组患者入院后测量身高、体重、血压，并计算体质指数（BMI）。术前晨起空腹采集靜脉血，采用罗氏MODULAR ISE900生化仪测定血糖和血脂[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密底脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]。（2）DVT形成：术后7～10 d行常规双下肢深静脉造影检查血流通畅程度，所有股静脉或腘静脉以上血栓均被认为是近端深静脉血栓。（3）再出血率：出现再出血症状，并经头颅CT扫描证实。（4）护理质量满意度：根据本科实际情况，集合本省医院护理工作管理规范标准，共制定10条护理质量考察标准，对护理工作的满意度进行调查。由护理部向两组患者统一发放进行调查，采用无记名方式，现场填写收回，得分≥6分计为满意。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组DVT发生率、再出血率及满意度比较 专科护理组DVT的发生率显著低于普通护理组，差异有统计学意义（P<0.05）;专科护理组再出血发生率虽然低于普通护理组，但差异无统计学意义（P>0.05）;专科护理组患者满意度显著高于普通护理组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
我国出血性脑卒中占全部中风患者的21%～48%，死亡率和致残率居各类卒中首位，发病后1个月内病死率高达30%～50%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍[17-18]。颅脑手术后，患者合并DVT的发生率相对较低，但由于神经外科疾病及其特点，使其产生和发展与其他科室不同，需要相应的治疗及专科的护理[19]。本研究中对专科护理组采用心理、饮食、体位等生活护理措施及输液和药物预防等临床护理措施，取得良好的效果。本研究发现，与普通护理组比较，专科护理组DVT的发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;虽然专科护理组再出血发生率亦低于普通护理组，但差异无统计学意义（P>0.05）;专科护理组患者满意度显著高于普通护理组，差异有统计学意义（P<0.05）。脑出血患者年龄一般较高，一旦发生DVT，增加患者经济负担，延长住院时间，危及患者生命，导致患者心理压力较大。适当的心理护理可消除患者不良情绪，形成良好的心境，改善预后。给予患者饮食、体位及基础护理，可降低患者术后并发症的发生。药物预防是临床上预防DVT的主要方式之一，主要应用抗凝药物来改变血液的高凝状态[20]。术后出院指导，多做下肢肌肉收缩运动，可促进血液淋巴液向心回流，减少血栓形成。再次强调饮食，从日常生活中减少DVT发生的危险因素。
综上所述，专科护理可降低脑出血患者术后并发DVT的发生率，提高护理满意度，但在术后再出血发生情况方面与普通护理比较无差异，可能是由于本研究样本量较少，研究较局限，有待扩大样本量，行进一步研究。
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（收稿日期：2019-05-14） （本文编辑：张爽）