[摘要]目的：探讨鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤软组织缺损的方法。方法：选取2015年10月-2018年4月收治的36例鼻部皮肤软组织缺损患者，皮肤软组织缺损面积（2.68±2.23）cm2。按鼻部亚单位和鼻部皮肤软组织缺损的形状、大小、深度及部位，分别在鼻唇沟设计“风筝”皮瓣（9例）、改良菱形皮瓣（19例）、旋转皮瓣（6例）、局部皮瓣（2例）修复，全部创面与皮瓣匹配良好。结果：36例患者中有29例评价为优；5例为良；2例为一般；0例为差，总有效率为94.4%。本组病例皮瓣100%成活，伤口均一期愈合，术后随访3个月～1年，切口瘢痕不明显，外形良好，患者对面部形态及美学效果满意，肿瘤患者未发现局部复发。结论：应用鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤软组织缺损方法简单，效果满意。
[关键词]鼻唇沟皮瓣；皮瓣；鼻周创面；皮肤软组织缺损；修复重建
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0036-03
The Nasolabial Flap Application in Repair of Nasal Defects
ZHUANG Shu-bo1，XU Meng-meng1，LIU Yi2
（1.Department of Plastic Surgery，the First Hospital of Tsinghua University，Beijing 100016，China；2.Department of Burns and Plastic Surgery，the 940th of Joint Logistics Support Force of the Chinese People"s Liberation Army，
Lanzhou 730050，Gansu，China）
Abstract： Objective To explore the method of repairing soft tissue defect of nasal skin with nasolabial groove skin flap. Methods From October 2015 to April 2018， 36 patients with nasal skin and soft tissue defect were selected for treatment， with skin and soft tissue defect area （2.68±2.23）cm2. According to the shape， size， depth and location of skin and soft tissue defects in the subunit of the nose and nose， "kite" skin flap （9 cases）， improved diamond skin flap （19 cases）， rotating skin flap （6 cases） and partial skin flap （2 cases） were designed in the nasolabial groove respectively for repair. Results Of the 36 patients， 29 were evaluated as excellent. 5 patients were assessed as good. 2 patients were evaluated as general. None of the patients were evaluated as poor， with a total effective rate of 94.4%. In this group of 36 patients， the skin flap was 100% viable， and the wound healed in stage I. The postoperative follow-up period was 3 months to 1 year. The incision scar was not obvious and the appearance was good. Conclusion Application of nasolabial groove skin flap to repair nasal skin soft tissue defect method is simple and satisfactory.
Key words： nasolabial flap； flap； nasal defect； skin defect； repair and reconstruction
鼻部是基底細胞癌、鳞状细胞癌、色素痣、脂溢性角化症、瘢痕等高发区，由于鼻部位于面部中央，任何病损都会破坏面部美感，给患者带来极大的心理压力，严重影响患者的生活质量。治疗中按照整形美容外科的修复原则，切除病灶的同时也将修复手术对容貌和心理的影响降到最低，要求在完全彻底清除病灶、防止复发的同时选择最佳手术方案，以恢复正常形态和功能。2015年10月-2018年4月，笔者科室收治鼻部皮肤软组织缺损患者36例，按照鼻部美学亚单位和鼻部皮肤软组织缺损的部位、深度、大小、形状，以及鼻唇沟区组织可利用情况等，分别选择相应的鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤软组织缺损，功能恢复及美学效果均较满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组36例，男19例，女17例；年龄20～90岁，平均48岁；均为鼻部肿瘤或瘢痕切除后皮肤软组织缺损，病理诊断为基底细胞癌6例、鳞状细胞癌2例、色素痣19例、脂溢性角化症7例、瘢痕2例；缺损直径1～5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 病灶切除：局麻加强化/局部浸润麻醉。术前根据病变组织部位、性质及形状设计切口，美蓝标记切口线，拟做圆形或椭圆形切除。良性病变手术切口距肿物边缘2mm，恶性病变至少5～8mm，深及皮下软组织层，各切缘均送术中冰冻病理检查，以明确切缘及基底是否遗留肿瘤，如切缘阳性，扩大切除至术中冰冻病理检查阴性。
1.2.2 转移皮瓣修复：鼻部皮肤肿瘤切除后，按照缺损形状、大小、部位及周围情况，在鼻唇沟周围设计适合皮瓣，皮瓣设计应略大于创面面积；鼻唇沟区切取皮瓣所形成创面均可直接拉拢缝合。切取皮瓣其中9例为“风筝”皮瓣、19例为改良菱形皮瓣、6例为旋转皮瓣、局部皮瓣2例。按设计线切开皮肤至浅筋膜层并沿此层掀起皮瓣及缺损周围组织，转移皮瓣，并按缺损形状适度修整皮瓣，原则是宁少勿多，尽量不改变皮瓣的宽度，以免影响血运影响。6-0可吸收线间断减张缝合皮下，7-0尼龙线间断缝合皮肤。术后1d换药观察皮瓣血运，5～7d拆线，所有皮瓣与创面大小匹配良好。
1.3 观察指标：观察创面周围愈合情况，是否遗留明显瘢痕以及功能有无受到影响。让患者对手术结果满意程度进行打分。其中90～100分为优；75～89分为良；60～74分为一般；60分以下为差。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。
2 结果
本组共36例患者，皮瓣均100.0%成活，伤口均为一期愈合，未见“猫耳”形成，无继发畸形。术后随访3个月～1年，肿瘤未见复发，鼻外形良好，未发生鼻翼沟变浅、鼻孔缩小、鼻尖塌陷等畸形，切口未见明显瘢痕，鼻通气功能无下降，患者手术效果满意。其中29例患者评价为优；5例为良；2例为一般；0例为差，总有效率为94.4%。
3 典型病例
3.1 病例1：某男，75岁，3年前无明显诱因左侧颧面部皮肤肿物，并逐渐长大，近日反复破溃，明显增大。检查：左侧鼻颊沟部1.5cm×2.0cm病灶，表面光滑，有少量毛细血管扩张。术中沿肿物边缘5mm完整切除病灶，快速组织病理检查为基底细胞癌，切缘未见癌组织残留；设计鼻唇沟风筝皮瓣修复创面，术后7d拆线，皮瓣成活，术后形态满意（见图1～3）。
3.2 病例2：某男，78岁，3年前无明显诱因右侧鼻翼皮肤肿物，反复破溃，并逐渐长大。检查：右侧鼻翼部可见1.5cm×2.0cm病灶，突出皮面，表面光滑，有少量毛细血管扩张。术中沿肿物边缘约5mm切除病灶，快速组织病理检查为基底细胞癌，切缘未见癌组织残留；于同侧鼻唇沟设计局部皮瓣行鼻翼再造。术后9d拆线，皮瓣成活，术后随访1年，鼻形态满意（见图4～7）。
3.3 病例3：某男，50岁，3年前无明显诱因左侧鼻背部皮肤肿物，1个月前于当地医院行面部肿物活检术，病理检查确诊为基底细胞癌。检查：左侧鼻背部皮肤可见2.5cm×2.8cm病灶。术中沿病灶边缘5mm切除肿物，皮肤软组织缺损采用Webster 30度皮瓣修复。术后7d拆线，皮瓣成活，形态满意，临近组织张力较小（见图8～11）。
4 讨论
面部暴露部位的缺损修复，即要求达到减少继发瘢痕畸形，又要不影响美观，皮肤颜色接近，达到外观平整的效果。在临床工作中，常有患者要求去除面部较大的色素痣或腫物，有医生推荐采用分次切除法，但面部器官较密集且复杂，切除后可能会牵拉相邻器官，瘢痕呈直线形，较为明显。对一些可疑皮肤恶性肿瘤患者，常因修复困难使肿瘤不能完全切除，从而引起扩散或转移，需再次扩大切除，增加了患者痛苦，且未达到满意效果；若直接扩大切除，缺损不能直接缝合，采用游离植皮，皮片颜色、质地等很难与面部一致协调。
鼻唇沟皮瓣是以鼻唇沟区组织构建的任意皮瓣或带血管蒂的轴型皮瓣，鼻唇沟区有多条知名血管支配，形成“筛网”状血管网为鼻唇沟区组织提供了丰富的血供，因此鼻唇沟皮瓣可设计为多种形式，使得鼻唇沟区皮瓣成为面部整形修复的主要组织来源之一[1-4]。鼻唇沟区周围软组织均可设计为任意皮瓣，可无须解剖血管蒂。由于鼻唇沟任意皮瓣在临床上有多种转移方式及可形成多种形状的皮瓣，操作简单、方便，可无须解剖血管蒂，对长宽比例要求相对较宽松，故鼻唇沟任意皮瓣在鼻缺损的分区修复上有独特的优势[5-7]。本组36例鼻部皮肤软组织缺损，笔者在遵循鼻部美学亚单位基础上，根据创面的形状、部位、大小、深度及鼻唇沟区组织可利用情况等，分别选择适合的鼻唇沟皮瓣修复鼻部创面，均获得满意效果。笔者在手术中选择皮瓣的心得是：颊面部皮肤软组织缺损更适合选择“风筝”皮瓣；改良菱形皮瓣应用更灵活，适用于颊面部及鼻周皮肤软组织缺损；旋转皮瓣更适用于鼻、鼻翼皮肤软组织缺损、颊面部皮肤软组织缺损。
手术体会：①皮瓣血供取决于皮瓣蒂部足够的血流灌注压，血供良好可确保皮瓣成活率高，本次皮瓣蒂部旋转角度适宜，未见明显“猫耳”，设计皮瓣时尽量将切口选择于隐蔽处，长宽比一般≤4：1，皮瓣面积应略大于缺损面积，以避免肿胀、收缩等原因致皮瓣张力大影响血运[8-12]；②麻醉尽量选用局麻加强化，尽可能减少患者痛苦，提高转移皮瓣成活率；③皮瓣的色泽、质地要与缺损部位接近，要综合考虑局部皮肤的松紧度和皮纹方向，手术切口要隐蔽，制备皮瓣时深度需超过肿瘤深度，但切勿过深；④皮瓣设计尽量避开重要血管，使皮瓣有良好血供；⑤皮瓣角度不宜过小，避免皮瓣尖端血运不佳，同时皮瓣角度也不能过大以免引起明显瘢痕；⑥皮瓣分离宜在深筋膜浅面，注意分离层次以免损伤皮瓣血管网[13-15]；⑦缝合时先缝合供区切口，先将关键点定位，皮下做必要的减张缝合，减少切口张力以免影响血运；⑧手术过程中注意止血，面部表情丰富，活动较多，嘱患者术后避免做夸张面部表情，定期清理创面换药，7～10d拆线，局部愈合良好。
鼻部手术较精细，对手术技巧要求高，修复鼻部肿瘤或瘢痕切除术后皮肤软组织缺损时，应以不改变鼻部形态为基础。鼻唇沟皮瓣设计简单，操作方便，血运可靠，色泽协调，供区不需植皮，是修复鼻部皮肤软组织缺损的良好方法。
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[收稿日期]2018-08-01 [修回日期]2018-09-07
编辑/朱婉蓉
本文引用格式：庄淑波，许萌萌，刘毅.鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤软组织缺损的临床观察[J].中国美容医学，2019，28（1）：36-38.