[关键词] 急性心肌梗死；脑出血；麻醉
[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-138-01
急性心肌梗死并发脑出血行急诊手术麻醉者非常少见，现将我院收治的1例报道如下：
1 临床资料
患者，男，46岁，主因突发胸痛1 h 于2007年3月17日16∶30以急性心肌梗死急诊收入院。既往有高血压病史，心电图诊断：急性心肌梗死（下壁、正后壁、右室壁、前侧壁），心肌酶谱测定各项指标剧升，支持急性心肌梗死的诊断。入院时意识清楚，急性痛苦面容，心率75次/min，血压131/80 mmHg。入院后立即给予尿激酶溶栓等积极治疗，17∶00出现室颤，立即电除颤（200 J），2次，电复律成功。3月18日5∶30出现意识不清，急查头颅CT，报告：左丘脑出血并破入脑室，急性脑疝形成。12∶30决定由心血管病房直接送入手术室，拟行左丘脑血肿钻孔引流术并双脑室外引流术。
麻醉经过：患者13∶00进入手术室，意识昏迷，心率86次/min，血压120/80 mmHg，呼吸22次/min，氧饱和度 96%，ASA评定：Ⅳ级。由心内科主任协助进行心电监护。彻底清理口腔内分泌物后进行麻醉诱导，首先用1%丁卡因溶液喷喉2次，然后以依托米脂乳液5 mg＋芬太尼0.05 mg＋咪达唑仑5 mg静脉注射，用咽喉镜暴露声门，一次性顺利插入气管内导管，插管时有轻度呛咳，心率106次/min，血压148/90 mmHg，接麻醉机供氧自主呼吸，呼吸22次/min，潮气量350 ml/次。在头皮加用1%利多卡因局麻后开始手术，术中间断追加少量全麻药加强镇静镇痛作用，维持浅全麻状态，监护仪显示生命体征平稳，无严重心律失常或心肌缺血、心肌梗死加重情况发生，手术历时100 min，麻醉时间120 min，累计使用全麻药依托米脂乳液15 mg＋芬太尼0.1 mg＋咪达唑仑10 mg。术中输入林格液500 ml，尿量700 ml。术毕呼吸22 次/min，潮气量350 ml/次，心率108次/min，血压141/70 mmHg，氧饱和度98%，带气管导管及心电监护等措施送回NICU进行后续治疗。术后病情略有好转又进一步恶化，3月18日23∶00出现枕骨大孔疝，脑水肿加重。3月19日12∶05因枕骨大孔疝抢救无效死亡。
2 讨论
一般情况下，心肌梗死后6个月内不主张实施手术。对有危及生命的急诊手术及恶性肿瘤病人，可在严密监测和管理下施行麻醉和手术[1]。急性心肌梗死期间行急诊手术麻醉者非常罕见，该患者急性大面积心肌梗死，治疗后并发脑出血、脑压逐渐升高情况，病情极其危重，内科治疗非常棘手，采取手术治疗进行脑血肿钻孔引流及双脑室外引流，可以降低脑压，减轻脑疝危害，患者也许还有一线生存的希望。但麻醉和手术的心血管危险因素均预示为高危状态[2]，麻醉医生面临着巨大的风险。在患者家属知情并积极要求手术治疗的情况下，我们精心设计麻醉方案，特别注意防止气管插管时所造成的强烈应激反应的不良后果[2]，使麻醉诱导顺利、平稳进行，手术中循环功能稳定，完成了一次高风险的急诊手术麻醉。
[参考文献]
[1]闻大翔,杭燕南.心脏病人非心脏手术的麻醉前准备和心血管危险性估计[J].麻醉与监护论坛,2005,12(1):42.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.1469-1492.
(收稿日期：2008-03-26)