指导专家
中国人民解放军总医院内分泌科教授 潘长玉
中国人民解放军总医院内分泌科教授 陆菊明
卫生部中日友好医院内分泌科主任医师 邢小燕
二甲双胍作为治疗2型糖尿病的首选降糖药,其优势已经得到广泛认可,并在国际及中国2型糖尿病指南中被推荐为一线用药。据最新中国2型糖尿病口服药治疗模式调查显示,目前我国以二甲双胍为基础治疗的人群已达到41.2%,但与国外,尤其是欧美国家数据比还相差甚远。为什么我们要用二甲双胍?作为一个使用了55年的老药,作为糖尿病治疗的一线用药,二甲双胍为什么在全世界范围内被认可和推荐呢?
如今55岁的“劳模”二甲双胍凭借其强效降糖、良好安全性以及性价比、额外心血管保护等效能,在人类对抗糖尿病的这场斗争中发挥了重要作用。2010新版《中国２型糖尿病防治指南》将二甲双胍作为２型糖尿病起始治疗的首选用药。为什么是她成为2型糖尿病患者治疗的首选用药呢？就让我们来听听她的自我介绍吧!
我的降生
我叫二甲双胍,来自于山羊豆,当然我更喜欢别人称呼它法国丁香,这样大家会把我想象得更加美好。当时人们发现这种植物能够改善糖尿病所伴随的多尿症状,随后,研究者找到了其中的有效成分——山羊豆碱,它也被称为异戊烯胍。后来人们发现真正起降糖作用的是两个相连的胍环,也就是后来的“双胍”。我在1922年就已经在爱尔兰被合成,距今已经整整90年。当时我们一同被合成的有9种变异颇大的双胍类化合物。
可以说,20世纪50年代对我们双胍类家族来说是非常重要的一个年代。因为在1957年,我伟大的父亲——法国的临床医师 Jean Sterne和他的药剂师Denis Duval最终找到了我,让我作为口服抗糖尿病药来到了这个世上。
坎坷童年
当时,我们是一个大家庭,我还有两个姐姐。我大姐叫甲丁双胍,二姐叫苯乙双胍,我是老三,叫二甲双胍(通用名)。我还有许多小名(商品名),如格华止、甲福明、美迪康或迪化糖锭等。
在这个大家庭里,二姐苯乙双胍(降糖灵)其实并不比我强,但她却出尽了风头,备受关爱。造成我一直活在她的阴影里很多年,长期得不到宠爱,也不被推广应用。真是“人无千日好,花无百日红”。在二姐受宠了十多年后,外国专家在对她的研究中发现,她引起乳酸性酸中毒的机会非常大。因此,在某些国家开始被禁用,我终于有闪亮登场的机会了!
如今我已经55岁,已经成为最常用的口服降糖药。回想起来很少能有一种药物像我一样,在几十年中经历如此多的考验,在曲折的道路上,不断坚定自我,不断开拓自己的从医道路。如今我已经在各个国家都得到了认可,2型糖尿病患者一经诊断就应该开始用我来治疗,我可以使患者获得近期和远期的全面收益,提高生活质量,延长生命。那么我是如何走到最前沿成为一线用药的呢?
职业特长
我虽在家族中排行老三,如今却已在糖尿病的起始治疗中占据垄断地位。因为几十年的个人发展和积累逐渐奠定了我超凡的影响力——领袖风范,身经百战,亲和力强。
领袖风范:我的三大作用为我奠定了坚实基础
我与二姐的性格和气质完全不同。我,总是梳着两个小辫(两个甲基的化学结构),显得清纯而开朗;二姐总是盘着一圈高高的发髻(一个苯乙环的化学结构),显得那么干练而专横。
由于二姐不信任人体呼吸链的工作能力,经常对它们指手画脚,甚至干涉它们的正常运转,使体内的氧代谢出现障碍,乳酸产生过多而蓄积在体内,导致整个呼吸无法正常进行;而我却非常开明,也很信任呼吸链的工作能力,所以大多数糖尿病患者很欢迎我每天去他们身体内做客。
另外,对我进行广泛的作用机制研究表明:我有三大作用。①通过改善外周的胰岛素抵抗而降低血糖;②增加肝脏胰岛素的敏感性,减少肝脏糖原的生成和输出,从而降低空腹血糖;③特殊的金属味道会影响人体的食欲,并能减少脂肪组织而降低体重。这些作用使人体能够增加对胰岛素应用的敏感性,从而达到降低血糖和减轻体重的作用。
以上这些作用,为我在口服降糖药治疗中所具有的领袖风范奠定了坚实的基础。
身经百战:大量的循证医学研究证明,我不仅有效而且安全
回首在全球范围内对我拉开的大大小小战役(临床试验),55年间我经历了严峻的考验。我通过了成百乃至上千的大样本量试验,有些试验时间长达3年、5年甚至更长。这些用事实说话的循证医学研究证据表明,我不仅能有效降糖而且安全,引起乳酸性酸中毒的病例实属罕见。最终13000多名学者通过5600余篇研究报告,总结出我具有安全、有效以及更加经济等特点。这些正是各国2型糖尿病防治指南青睐我的原因之一,才使我成为治疗高血糖的一线用药和联合用药中的基础药物。
亲和力强:我能与任何降糖药物联合使用
现在全世界的医生都喜欢我,不仅因为我在有效降糖的同时比我二姐更安全,还因为我能为实现血糖达标解决潜在的风险,如低血糖、体重增加、肿瘤和心血管疾病的发生风险等。对于大部分新诊断的糖尿病患者来说,单独用我就能有效控制血糖。而且随着病程延长,单用我显得力不从心时,我又能与任何降糖药物联合使用。尽管有些同道会比我出风头(如联用的胰岛素),但我始终无怨无悔地做好奠基石。
本职工作
1.一线用药——贯穿2型糖尿病治疗始末
在目前所有的口服降糖药中,我的降糖能力首屈一指,而且是巾帼不让须眉——和磺脲类作用相当。磺脲类使用不当会引起低血糖,也导致体重增加,而我却不会。长期使用的安全及有效性使各国2型糖尿病防治指南将我作为一线降糖药物。如国际糖尿病联盟(IDF)建议,在没有肾功能受损的情况下,我应作为单药治疗的首选用药;美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)建议,新确诊的2型糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时加用我,然后再根据疗效适时地加用其他糖尿病治疗药物。
我也是病程较长的2型糖尿病患者联合用药的首选。随着病程的延长,患者胰岛素分泌缺陷日益加重,往往需要联合用药或注射胰岛素。临床实践证明,我可以与其他任一降糖药物联合应用。例如,需要胰岛素治疗的糖尿病患者,如果不解决胰岛素敏感性问题,会增加胰岛素的注射剂量,引起体重增加,且低血糖的发生风险增加。由于我的配合,能改善胰岛素抵抗,进而减少胰岛素的使用剂量,降低胰岛素增加体重和低血糖发生的风险,提高胰岛素的治疗效果。
2.老药新用——能预防糖尿病的发生
先后在美国和印度开展的大样本量、糖尿病前期干预研究再一次证明了我作为老将的风采:我还可以用于糖尿病前期人群,帮助他们减少或延缓糖尿病的发生,而且花费较少。国内也有类似研究,如解放军总医院在糖耐量受损(IGT)人群中用我后,发现能明显减少糖尿病的发生率。卫生部中日友好医院负责的中国IGT干预研究中入组321例IGT患者,评价在生活方式干预外还随机接受３年小剂量的我(750毫克/天)进行治疗,结果显示用我治疗的人群,新发糖尿病的相对风险降低了77％。
基于包括以上研究等的循证医学研究结果,国际糖尿病联盟(IDF)和美国糖尿病学会(ADA)在2007年分别发表了相关的糖尿病预防共识声明,对IGT或空腹血糖受损(IFG)人群的药物治疗中,均推荐部分IGT患者可以使用我。
3.第一种被批准用于青少年2型糖尿病的口服降糖药
我是第一种也是唯一一种被美国、欧盟批准用于治疗10岁以上青少年2型糖尿病的口服药,将适应人群由成人扩展到青少年。研究发现,我对于青少年2型糖尿病患者同样有效而且安全。胃肠道不良反应通常出现在刚开始服药的时候,随着时间的延续和恰当的剂量调整,这些不良反应会显著减轻。
其他优势
1.保护心血管棋高一着
２型糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的风险要比普通人群高出2～4倍,同时将减少寿命约5～10年。研究发现,在所有与糖尿病相关的死亡中,约80％的死亡与心血管疾病有关。故应采取一切措施,尽最大努力来减少２型糖尿病引发心血管危险的因素。现有证据显示,单纯强化降糖治疗并不能显著减少糖尿病大血管并发症发生的风险。而我率先获得了保护心血管的证据。研究表明,我通过改善胰岛素抵抗,改善心肌的能量供给,抑制心肌细胞凋亡,抗心肌纤维化,从而达到保护心脏的作用,可作为糖尿病合并心血管疾病患者的首选药物之一。另外,我能辅助降压、调脂、降低体重,这些作用也有利于对心血管的保护。
2.长期使用不增加癌症风险
表面上看,糖尿病和癌症是风马牛不相及的两种疾病,但事实上,2型糖尿病与肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌和膀胱癌等发生风险增加有关。这在美国糖尿病学会和美国癌症学会发表的共识中明确提及。大量研究表明,服用我不会增加糖尿病患者癌症发生风险,或可降低糖尿病患者罹患癌症的风险。
3.意外的惊喜
①治疗多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征可使年轻女性满脸长包、身体变胖、多毛,并且月经失调,育龄妇女甚至不孕。经研究发现,其中约有50%的患者伴有胰岛素抵抗,而我可以明显改善胰岛素抵抗,降低高胰岛素水平,所以可以很好地治疗多囊卵巢综合征。
②治疗成年人非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病是一组与胰岛素抵抗和肥胖有关的,以肝细胞内脂质过度沉积为主要表现的综合征。荟萃分析表明,我对非酒精性脂肪性肝病有良好的治疗作用,且安全性好。
③治疗肥胖
尽管我在伴有肥胖的糖尿病前期或糖尿病人群中有良好的减重作用,但尚未被列入肥胖症的治疗用药。目前国内外已经有很多小型研究对此进行了探讨。结果发现,我对于肥胖(如单纯性肥胖、药物相关性肥胖等)有一定的治疗作用,当与生活方式干预同时进行时,减肥的效果更加明显。
弱项及缺点
我虽是糖尿病药物治疗的领军人物,却也有自己的缺点和不足。一名负责任的医生首次将我推荐给您之前一定会询问以下问题:①有无胃肠道疾病史;②有无感染性肝脏疾病史;③目前肝、肾功能是否正常;④是否长期酗酒;⑤年龄是否超过80岁;⑥有无药物过敏史。这些情况的了解有助于医生帮您制订合理的起始用药方案。
怎样使用胃肠道反应更轻
由于我会引起人体胃肠道反应,如金属味、厌食、恶心、胃痛、腹泻,所以建议您在开始服用我时,从小剂量、单次开始。如随餐服用0.25克,一天1次;逐渐增加剂量到0.5克/次,一天3次,或者0.85克/次,一天2次。研究表明,每天剂量达到1.5克～2克能发挥最大的降糖效果。对于我的缓释片,正确的服用方法是每日晚餐时服用1次,剂量逐渐从0.5克增加到2克。
急症时请远离我
当您遇到急性肺部感染、高烧、心衰等情况时,如果还寄希望于用我来降低血糖,那就如同抱薪救火。因为在急症时,人体处在缺氧状态,此时我会不分青红皂白地强行干涉人体呼吸链的正常工作,使本来就缺氧的机体更加缺乏氧气,使乳酸不能有效排出而蓄积在体内,为乳酸性酸中毒埋下地雷。
适量补充B族维生素
有些长期使用我的患者会出现维生素B12吸收不良,从而造成贫血。因此,长期服用我的患者最好定期检测血常规等指标,出现过维生素 B12水平低下的患者还应常规测血清维生素B12水平。如有必要,可在医生的指导下调整降糖药或者适当补充维生素B12。
过度消瘦的患者不宜服用
我可以改善胰岛素抵抗,同时还有调脂和降低体重的作用,因而过度消瘦的糖尿病患者不宜服用我。因为我可以抑制食欲,而导致您越吃越瘦。要知道,不是所有的糖尿病患者都需要节制饮食,过度消瘦的患者甚至还要增加饮食的量和种类。消瘦所导致的营养不良、免疫力低下,有时比胖还可怕。
百变造型
我有很多华丽的外衣和多变的外表,如缓释剂型和肠溶剂型。虽然有这么多漂亮的外套,但我的“内心”是不变的。它们的主要成分依然是我——二甲双胍,穿上外套后,我降血糖的疗效和安全性与普通片剂几乎没有差别。虽然它们的价格要高于普通片剂,但也有自己的优点。
普通片剂:为薄膜衣片,除去包衣后呈白色或类白色。主要在小肠吸收,给药后,血药浓度2小时达到最高峰,半衰期为4小时。患者从小剂量开始服用,根据反应逐渐增加剂量。服药次数据药物规格和血糖控制情况而定。
肠溶剂型:我的肠溶剂型在胃内不溶而在肠道内溶解。溶出物在小肠吸收,给药后药物浓度上升缓慢,血糖波动小,可减轻胃肠道反应。尤其适合胃肠功能不好的糖尿病患者服用。临床中也有的患者对我的肠溶片不耐受,而耐受普通片剂。
缓释剂型:我的缓释剂型治疗2型糖尿病每日需服用1～2次,其疗效与安全性与我的普通片剂相当。由于服用次数少,大大提高了患者的服药依从性。
我现在也会同其他类药物以不同的比例制成复合制剂,如吡格列酮二甲双胍片、罗格列酮二甲双胍片、二甲双胍格列吡嗪片、二甲双胍格列美脲胶囊等,药物作用取长补短,患者服用一种药物即可,依从性好,价格较我的单品种要贵一些。联合用药的糖尿病患者可以选用我的复合制剂。
现在市场上一些自称纯中药制剂或者祖传秘方的制剂有非常好的降糖效果,声称单独应用没有低血糖反应。但其实仅仅是因为在制剂中加入了我,然后销售的价格比我高出几十倍甚至几百倍。我倒不在乎这些不法商贩让我隐姓埋名,关键是他们的这种做法不仅会增加患者的经济负担,还会增加患者用药过量的风险。因此,您一定要在专业医生的指导下明明白白地享受我给您带来的好处,不要偏听偏信那些巫医假药!