【摘要】 报道1例应用体外膜肺氧合治疗肺栓塞患者的监护与护理要点，从基础生命指标监测、病人管理、并发症的预防与监护三方面对患者进行全面护理。
【关键词】 体外膜肺氧合；肺栓塞；护理
文章编号：1004-7484（2014）-06-3412-02
体外膜肺技术是目前国内将体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）运用到危重症病人的持续体外生命支持治疗，是指将病人的静脉血引流至体外，经人工肺氧合后再回输到病人动脉或静脉，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[1-2]。我院2013年8月运用ECMO救治了1例肺栓塞患者，经精心护理，收到较好的效果。现将护理经验总结如下。
1 临床资料
患者，男，26岁，既往体健，因“反复胸痛伴呼吸困难2天”到当地医院就诊，血压80/50mmHg，SPO280%，行气管插管，去甲肾上腺素维持血压，CT示：肺动脉栓塞，心超示：肺动脉高压，予尿激酶溶栓后氧合未见好转，转入我院EICU。入院时患者浅昏迷，瞳孔不等大，左侧3mm，光反应迟钝，右侧4mm，光反应灵敏，气管插管，右肺呼吸音低。查体：体温35.8℃，脉搏85次/min，呼吸15次/min，血压135/96mmHg（去甲肾上腺素维持），SPO285%（呼吸机氧浓度80%）。实验室检查：血常规示白细胞25.2×109/L，中性粒细胞21.1%，血小板40×109/L，血气分析示：血乳酸2.3，PH7.33，PCO231.6mmHg，PO259.9mmHg，HCO3-18.10mmol/L，SBE-5.8mmol/L，凝血功能示：国际标准化比值2.33，活化部分凝血活酶时间61.4秒，凝血酶原时间27.8秒，血钾5.62mmol/L，血肌酐392μmol/L，血尿素氮12.7mmol/L，CTA示：肺动脉栓塞，右下肺感染，两侧胸腔少量积液。入院诊断：肺栓塞、肾功能衰竭。入院后给予呼吸机辅助呼吸（P/C模式，吸氧浓度35%-50%，PEEP为6-10cmH2O），ECMO治疗（VA模式，流量3.2-2.8L/min，吸入氧浓度100%），CRRT治疗（CVVH模式），去甲肾上腺素维持血压，抗感染，胃肠外营养支持，升血小板，营养神经治疗。第10天停用EMCO，第13d拔除气管插管改无创正压通气，第14天停用CRRT治疗。住院30天病情稳定出院。
2 护 理
2.1 基础指标监测
2.1.1 常规监测生命体征及中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），特别加强以下监测：
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。正常生理情况下，PaCO2和PETCO2很接近，两者差值很小，PETCO2可很好代表PaCO2，存在很好相关性[4]。肺栓塞者，由于通气、血流比例失调，PETCO2水平降低，PaCO2和PETCO2的差值增大。该病人入院时PETCO2为7mmHg，PaCO256.2mmHg，经过治疗后PETCO2上升至20mmHg，提示肺栓塞处血流逐渐恢复。
2.1.2 抗凝监测 由于ECM0技术需要大剂量肝素抗凝，以防血栓形成，因此有潜在出血的危险。应用ECMO的死亡患者，多数与出血有关。但不足易导致栓塞，因此，应密切监测活化部分凝血酶时间（APTT）值，并及时调整肝素用量。根据个体差异，该病人具体方法为：置管前静脉注射负荷剂量肝素2500U全身肝素化，ECMO运行期间持续静脉泵入肝素每小时10-30U/kg，同时每4h监测APTT，并根据APTT值调整肝素用量，由于该患者高凝，使APTT维持在90-110s。该病人启动ECMO前期APTT>120s，置管部位渗血明显，通过调整肝素量后出血得到控制。
2.1.3 ECMO氧合前后压力及血流量监测 ①ECMO氧合器前后装有压力表进行测试，逐渐增加的氧合前压通过氧合膜，提示有血栓在氧合膜内形成，而氧合后压的增高，则提示动脉线或回流管道有打折、堵塞、扭曲等存在。一般氧合器压力差不超过30mmHg。②持续监测ECMO血流量：虽然ECMO流量是设定的参数值，但往往血栓形成或管道易位、扭曲时会引起血流量的改变。本例患者在ECMO辅助中期观察氧合器内有小面积血栓形成，但无血浆渗漏，跨膜压正常，故未更换氧合器，但对氧合器、离心泵泵轴附近、插管接头等是否有血栓继续形成加强观察。每4-6h用手电照射整个体外循环管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，一旦血栓脱落就会导致相应部位栓塞。
2.2 患者管理
2.2.1 镇静、镇痛治疗后的护理 ECMO治疗期间，全身多处插管，给患者带来疼痛及躯体不适感。本例选用咪唑安定和芬太尼持续静脉泵入，使其安静休息配合治疗。对该病人每日上午中断镇静剂的使用，定时唤醒患者，可以避免镇静、镇痛过度，减少相关并发症，提高镇静镇痛客观评估，减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间。
2.2.2 呼吸机管理 ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张策略。尽量降低机械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少机械性肺损伤和发生氧中毒。采用能发挥自主呼吸优势的模式，如双水平气道正压通气，压力支持通气。②保持吸氧浓度50%，气道峰压30cmH2O，控制通气频率在10-12次/min，PEEP为10-15cmH2O。③由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度情况，每4h监测血气指标，医生根据血气分析结果调整呼吸机及ECMO参数设置。
2.2.3 EMCO联合肾脏替代治疗技术（CRRT）治疗的护理 保持机器正常运转及ECMO、CRRT管道装置的密闭性，严防管道脱开、破裂及渗漏。观察2种治疗联合后各自的参数变化，如压力、血流量等。每班检查管路连接及三通方向是否正确，连接后观察血液颜色变化。严防管道移位及脱落导致空气栓塞和出血，观察有无渗血及血肿形成。本例术侧肢体给予制动，将动静脉鞘与皮肤缝合，用弹力绷带环绕固定，管道与皮肤间垫纱布，ECMO治疗10天，未发生异常情况。
2.2.4 基础护理 为保证引出血流量维持在3-5L/min，ECM0治疗期间置管侧肢体需制动，患者不易进行较大幅度的翻身。为预防压疮发生采取的措施包括：①给予骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护；②使用气垫床，在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流量的情况下，每2小时进行1次翻身。口腔护理和会阴护理2次/日。
2.3 并发症预防与监护
2.3.1 出血 由于ECMO技术需要大剂量肝素抗凝，防止血栓的形成，因此有潜在出血的危险，而神经系统损伤与颅内出血密切相关，所以必须观察患者神志、瞳孔变化；观察全身皮肤黏膜有无出血点；减少不必要的穿刺，延长注射部位按压时间，尽力减少医源性失血。该病人出现置管部位渗血，减少肝素用量，1-2天后出血明显减少。
2.3.2 栓塞与缺血 血细胞破坏、凝血因子释放、微血栓形成，会在四肢或脑部等血流缓慢血管腔狭小处形成栓子。同时，因粗大的ECMO管道放置于大动脉或大静脉腔内，可阻挡局部组织血流供应，引起脉搏细弱，皮肤色泽温度改变等。我们采取的监护预防措施：①每日交接班时检查并记录患者的脉搏、肢体感觉等，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白等，右足背动脉置管监测血压，每日定时测量腿围；②每日交接班时使用Glasgow评分量表，评估患者意识状况、瞳孔，及时发现脑血栓的形成。该患者未出现栓塞与缺血。
3 小 结
ECMO的临床应用给体外循环带来了新的理念、新的定位。ECMO在心肺辅助循环中，维持血流动力学的稳定，改善病人缺氧，纠正低氧血症，促进心肺功能的恢复方面效果明显。当肺栓塞合并肺动脉高压，继发右心衰竭同时出现低氧血症时，ECMO作为心脏的支持系统就能最好地发挥它的作用。ECMO技术专业性强、并发症较多，临床护理难度大。在ECMO治疗期间，细化ECMO治疗与护理管理，特别是重视ECM0并发症的预防可为提高重症肺栓塞患者救治率提供保障。
参考文献
[1] 傅丽琴.体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J].护理与康复，2011，10（5）：387-389.
[2] 林菊，周红琴.应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理[J].护理与康复，2011，10（5）：461-462.
[3] 黄玲.呼气末二氧化碳分压监测的临床应用与研究进展[J].广西医科大学学报，2007，24：274-276.
[4] 杨素征，常智忠，辛燕，等.呼气末二氧化碳监测的研究进展[J].中国全科医学，2008，11（17）：1604-1605.