1 临床资料
例1：患者男性，58岁，因进食后嗳气3月余入院。诊断胃恶性肿瘤明确，行胃癌根治术。术后第8d患者下床活动后突然昏倒在床边，随后立即在床旁行抢救，急诊床边心电图（1-1）与刚入院时心电图（1-2）对比，出现窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ导联S波加深。实验室检查：D-二聚体14.63mg/l。患者经全力抢救，无效死亡。
2 讨论
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是临床上急诊发病率及死亡率都很高的心肺血管疾病。有流行病学资料显示，未经治疗的APE总死亡率在30%左右，在血液动力学不稳定的患者死亡率可上升至58%，而经正确诊断及治疗后，死亡率下降至1.5%[1]。由此可见，对APE患者早期、快速的诊断及危险分层尤为重要。心电图（electrocardiogram，ECG）作为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断，鉴别诊断，治疗效果判断具有重要的指导意义。
目前，经过前人的总结，肺栓塞的主要心电图表现可归纳为以下几点：①SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联出现较深的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置；②QRS电轴右偏；③急性右室扩张心电图表现：胸前导联极度顺钟向转位，右束支传导阻滞（可表现为完全性或不完全性右束支传导阻滞）；④窦性心动过速，心率多为100～125bpm，临床上心率>90bpm即对诊断有帮助；⑤右胸导联T波倒置，最常出现于V1～V3导联（50%），V4～V5导联也可累及（13.6%）。
在本文的3个病例皆有SⅠQⅢTⅢ的表现，SⅠQⅢTⅢ被认为是肺栓塞重要的心电图改变，特异性高但敏感性低。SⅠQⅢTⅢ的出现反映了急性右心室扩张，被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变，但并不特异，除了肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。
3个病例中仅例2出现电轴右偏，其余两例电轴与发作前无变化。肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或者不可测电轴变化，但典型的改变多为右偏。
例2出现了典型的极度顺钟向转位，V1～V6均呈rS型，为急性右室扩张的心电图表现。例1出现了完全性右束支传导阻滞，有研究表明，新出现右束支传导阻滞的确诊肺栓塞患者中，80%证实为肺动脉主干栓塞[2]。
3例中的心率均较快，引起窦性心动过速的原因，其一是因通气血流比例失调产生缺氧导致，其二是由于肺动脉各级分支严重阻塞，常常合并急性三尖瓣反流，因而心动过速时心脏对心输出量减少和压力感受器系统低压的反应。但是，这种反应没有特异性，对PE的诊断价值不大。
例2中，伴随着极度顺钟向转位，V1～V3导联的T波也为倒置（例1中的V1、V2导联的T波倒置为右束支传导阻滞的继发性改变）。胸前导联T波倒置及T波倒置的导联数目与PE的严重程度具有很好的相关性。Punukollu等[3]研究了81例APE患者，评估ECG对右室功能不全的判断价值，认为胸前导联V1～V3导联T波倒置对于判断APE患者右心功能不全是最为敏感和具有诊断价值的ECG指标。
目前肺栓塞的确诊检查主要包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）和直接肺动脉造影等方法[4-6]。但是在急性肺栓塞时，患者情况危急，甚至需要急救，上述的影像学检查无法完成，而急诊床边心电图可以及时有效地给予临床医生诊断上的参考，预测肺栓塞的严重度，指导医生快速有效地急诊处理。
参考文献：
[1]Reid J H，Coche E E，Inoue T，et al.Is the lung scan alive and well？Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2009，36（3）：505-521
[2]Ginsburg G，Sunder N，Harrdll PG，et al.Acute right bundle block as a presenting sign of acute pulmonary embolism[J].Anesth Analg，2006，103（3）：789-791
[3]Punukollu G，Gowda RM.Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism[J].Am J Cardiol，2005，96（3）：450-452
[4]翟振国，王军.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病机制[J].中华医学杂志，2012，92：1807-1809.
[5]陈启航，CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用评价[J].中华医学杂志，2012，92：1810-1812.
[6]姚稚明，王辰.肺通气灌注显像在肺栓塞临床处理过程中的应用价值[J].中华医学杂志，2012，92：1813-1815.编辑/金昊天