摘要：目的 探讨以病案导入为基础的临床带教法在外科技能操作中的应用价值。方法 将医学本科实习学员97人随机分为实验组（n=50）与对照组（n=47）。对照组进行传统的带教老师临床带教模式；实验组采用先给出典型病案，提出问题行临床讨论学习，带教老师示范或从旁指导学生实际操作，临床实践后进行总结式讨论学习。最后统计分析考试成绩及问卷调查教学满意度和患者满意度。结果 考试成绩实验组优于对照组；教学评价满意率显著高于对照组；患者满意率调查同样高于对照组。结论 病案导入带教法有利于调动学生的学习积极性，提高学生综合分析、临床操作、创新能力及医患沟通能力，受到普遍认同，有推广意义。
关键词：病案导入；临床带教；技能操作
临床实习是医学生对理论知识的进一步总结和提炼，是医学生将理论知识应用到临床实践中的重要桥梁。病案教学法（case-based learning，CBL）是起源于美国的一种研究型学习模式，以临床典型病案为导向、问题为基础、医学生为主体、临床带教老师为主导，让医学生带着好奇、疑问与兴趣去求知，要求医学生充分运用理论知识与实践相结合去分析、判断病案中涉及的问题，从而提高医学生分析、解决临床问题的能力[1]。作者对2009级～2012级到我院外科实习的医学生在专业技能操作如体格检查、高频电刀、局部封闭治疗、搔刮术、外科无菌技术操作。引入病案导入情景法进行带教，现将该方法带教研究情况总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 将2009级～2012级到我院外科实习的医学本科中医临床52人和全科医生45人共97人。随机分为实验组和对照组，实验组50人，其中男32名，女18名，年龄23～27岁；对照组47人，其中男30名，女17名，年龄22～27岁。以6～9人构成一个实习小组。实习生在性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组教学方法 用传统带教方法，教师首先讲解、示教，然后由实习学生进行操作，最后进行分析、总结。
1.2.2实验组教学方法 用病案导入情景法带教，通过病案引出问题。问题可以是要介绍的概念、方法的适用情况，也可以是某方法的应用步骤或应用方法时的注意事项。让实习学生先对问题进行思考，结合病案给出自己的意见和解决思路，带教老师加以适当引导和启发，通过设置与临床实习相关的任务或问题，创建真实的问题情景，让实习生在主动的探索与合作学习的过程中，逐步形成解决问题的技能和自主学习的习惯[2]。分三个阶段完成。第一阶段根据实习大纲要求，每一章节选择2～3个病例，结合图片、幻灯片，让抽象的理论形象化，每个病案设计3～5个问题。例：病案1：患者，男，32岁，右上腹疼痛伴呕吐、发热3d。诊断为急性胆囊炎，需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和具体的操作方法；②适应症和注意事项有哪些；③术后护理有哪些？病案2：患者，女，40岁，肛门停止排便，排气伴腹痛呕吐2d。诊断为急性肠梗阻。需要进行手术治疗。①手术治疗的机制和操作方法；②术后如何护理；③有哪些不良反应；④如何处理并发症；⑤术前需要完善哪些检查？带教老师要求实习生围绕病案及相关问题通过教材、图书馆、互联网、数据库……查阅资料，实习生通过查阅资料来解决病案中提出的问题，进行分组讨论后，各组轮流发言，带教老师适当引导并参与讨论。在讨论过程中，带教老师应注意充分调动实习生的主观能动性，不同观点进行辩论时，对积极的方面予充分肯定，带教老师可不直接表明自己的观点，可根据讨论内容的方向、深度加以正确引导，以充分调动实习生的积极性，提高病案教学的效果。第二阶段是在第一阶段讨论完成后实习生查看临床患者，由带教老师示范，合适情况下，带教老师从旁指导，实习生实际操作，期间带教老师向实习生提问，实习生也可同时向带教老师请教。第三阶段的讨论在临床实践之后，由实习生总结病案的重点和难点，带教老师就每位实习生的表现进行点评，并给予适当的指导、补充[3]。正常情况下，三个阶段结束时所有的实习目标都依次完成。
1.3统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，使用t检验，计数资料进行χ2检验，P<0.05判定其差异有统计学意义。
2 结果
2.1考试成绩 所有实习生均进行理论考试和操作考核。理论考试题型为题库中的客观题和病案分析题；操作考核分两次进行，带教老师制定评分标准，进行客观评分。结果实验组理论考试成绩明显优于对照组（P<0.05），操作考核成绩同样高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2教学评价调查 教学评价采取问卷调查，问卷调查采用自制调查表，备注栏写明不满意原因，对97名学生发放问卷，进行匿名式问卷调查，当场回收，回收率100%，有效率100%；实验组对教学满意率为90%，显著高于对照组（70.2%）。实验组有1名实习生不满意，主要原因在于答案无统一标准，对教学方法适应有一定困难；对照组有5名实习生不满意，主要原因为不能调动学习积极性和主动性，未能锻炼思维能力与应变能力。见表2。
2.3患者满意度调查 实验组和对照组在临床实习初期与中期分别对100位患者发放患者满意度调查表，共对200位患者发放患者满意度调查表，共发放患者满意度调查表200份，回收率100%，有效率100%。对本次调查分三级进行评价（满意、一般、不满意），其中内容包括医德医风、医患沟通、技术熟练程度、健康指导等方面，采用χ2检验对两组临床实习初期与中期患者满意度（患者满意度=满意患者数/患者总数×100%）进行比较；初期两组学生患者满意度相比，差异无显著性，中期实验组实习生患者满意度高于传统教学组，两组相比差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
3.1病案教学法能促进实习生评判性思维方式和提高临床思维能力 实习带教是临床教学的重要组成部分，是实习生理论联系实际、提高实际动手能力和创新能力的重要阶段，病案教学法的优点是一种理论与实践相结合的互动式教学方式，它以病案为基础、问题为导向、分析讨论为核心，通过引导学生对病案进行剖析研究，在临床实习中发现问题、提出问题、加强了对所学理论知识的巩固。通过理论联系实践，验证巩固理论知识，在学习、实践、再学习的过程中，促进评判性思维方式和临床思维能力的提高[4]。
3.2病案教学法能提高实习生的学习积极性 教育心理学家认为，学生学习动机中最现实、最活跃的成分是认识兴趣，兴趣是由学习过程本身和知识内容的特点引起的，对自己希望看到或喜欢看的，就有兴趣并能较好的理解和记忆[5]。病案讨论教学模式让实习生带着问题去学习，从"要我学"到"我要学"转变，这种由求知欲而产生的学习活动，利于激发实习生的学习兴趣，提高实习生的积极性、主动性，使教学效果显著提高。
3.3精心设计病案 病案设计要求有针对性，紧扣教学目标，陈述要客观真实，着眼于真实情景，点明关键的细节，模拟出一个"真实"的现场，尽量做到使病案典型新颖、难易适中，在病案的表现形式上借助影像、图片等再现病案情景，对提高病案教学的效果至关重要。
3.4提高患者满意度 影响患者满意度的因素很多，有医疗知识与技术水平的因素，也有医患沟通能力的原因。本研究显示第12w实验组实习生患者满意度高于对照组，说明采用病案情景法进行带教能让实习生在医患沟通能力、医疗知识与技术水平得到更好的训练，对临床工作有更全面的认知。
3.5对临床带教老师要求 病案教学要求带教老师熟练掌握理论知识，并具备丰富的实践能力、临床经验。带教老师在整个教学过程中起着引导、启发的关键作用，带教老师以鼓励为主，提供更多的实践操作机会，锻炼实习生的实际操作能力。
3.6教学设备 病案教学要求实习生了解病案，通过查找资料、相互交流，对病案有全面充分的认识，这需要向实习生提供一定的网上资源和适量的参考资料，目前部分基层实习医院不能提供相对充沛的资源，成为制约病案教学开展的瓶颈。
4 小结
现代的医学教育，强调医学生临床思维、分析能力的培养[6]，病案导入式教学将基础学科和临床学科的知识贯穿于真实的病例，让一些专业的问题变得浅显，抽象的问题显得直观，让难以理解的内容变得容易理解，能充分调动实习生的积极性，培养实习生的临床思维能力，有利于提高学习、科研、应用能力[7]，相对于传统的带教模式具有一定优越性，但这种教学法在基层实习医院还处在一个探索过程中，由于临床带教综合资源有限，相对而言，仅能做小范围、小样本调查。进一步的结论，将根据临床条件、实习学生、师资力量情况，进行持续改进和完善。
参考文献：
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[7]符丽娟，杨育红，刘婉珠.案例教学法在药理学教学中的实践与探索[J].中国现代医学杂志，2011，21（14）：1688-1691.编辑/哈涛