摘要：目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的优越性。方法 回顾性分析79例胆总管结石患者的临床资料，行腹腔镜胆囊切除胆总管探查术（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：LC-CBDE）51例，行内镜乳头括约肌切开取石（Endoscopic Sphincterotomy：EST）28例，观察其疗效及并发症。结果 LCBDE与EST两组比较，住院天数、手术时间、结石残留率、术后近期并发症发生率差异均无显著性（P>0.05），远期并发症两组间有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的远期疗效优于EST，是一种合理的手术方式。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；EST
胆囊结石及胆总管结石是肝胆外科中的常见病、多发病，采用何种方法治疗更优越仍有争议，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术和EST是目前治疗胆总管结石的最主要的两种微创手术方法，现将我们通过这两种方法手术治疗的79例胆囊结石及胆总管结石的疗效进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组男31例，女48例，年龄23～72岁，中位年龄50.3岁。胆囊结石合并胆总管结石46例、单纯胆总管结石13例、胆囊切除术后再发胆总管结石20例，术前均常规行B超、CT、MRCP等检查证实，诊断明确。本组79例占同期胆囊结石及胆总管结石的3.17%。本组肝内胆管结石仅限于Ⅰ～Ⅱ级肝管，无肝内外胆管狭窄，不包括手术失败中转开腹者。随访最短6个月，平均3年7个月。
1.2方法
1.2.1 EST 患者仰卧位或左侧卧位，内镜插至十二指肠降段，确认乳头位置后，经主乳头管开口插管行胆道造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP），显影后拍X片2～4张，如发现胆总管结石，再次造影确认结石数目和位置，了解胆总管是否狭窄。若无明显狭窄，插入乳头切开刀导管，刀丝对准乳头部11～1点处，切开乳头壁，一般切开10～25mm，检查无明显出血后，插入取石器械，对于小于1.0cm的结石直接用取石蓝取石，对于大于1.0cm的结石先用碎石器将结石粉碎后，再用取石蓝或取石球囊取出。再次造影确认取石干净后留置鼻胆管（ENBD）并退镜。
1.2.2腹腔镜胆总管探查术（LCBDE） 全身麻醉、体位及穿刺孔同LC术（四孔法），常规逆行切除胆囊，暂不切断胆囊管，以便牵引胆囊将肝脏翻向上方，完全暴露出肝下间隙和肝十二指肠韧带，显露胆总管于肝总管交界处前壁纵行切开，平均长约15mm。在腹腔镜、胆道镜下应用取石器械取石。对于取石困难者，可降低腹压，从剑突下Trocar孔直接用取石钳进入胆总管下端或I、II级肝管内取石。取石完毕后再用胆道镜探查，确认无残石及胆总管下端通畅，放置T管缝合固定，Winslow孔留置Peose引流管。
2 结果
2.1 LCBDE组 手术时间120～180min，住院天数10～18d，总费用1.5～2万。近期并发症：胆漏3例（5.88%），胆道内出血1例（1.96%），结石残留1例（1.96%）。远期并发症：结石复发0例（0%），乳头狭窄0例，返流性胆管炎1例（1.96%）。所有病例均经对症治疗后痊愈，结石残留者术后2个月经T管瘘道胆道镜取出结石。
2.2 EST组 手术时间100～160min，住院天数8～15d，总费用1.4～1.8万。近期并发症：胆道出血2例（7.14%），结石残留3例（10.71%），急性胰腺炎2例（7.14%）。所有病例均经对症治疗后痊愈，结石残留者经再次手术后痊愈。
2.3远期并发症 结石复发4例（14.29%），乳头狭窄1例（3.57%），返流性胆管炎3例（10.71%）。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的11%[1]，传统治疗方法为常规行开腹胆囊切除加胆总管切开取石留置T管引流[2]。自从1974年德国Meinhard Classen和日本Keiichi Kawai等首次采用内镜下乳头括约肌切开治疗胆总管结石，开创了非外科手术治疗胆总管结石的先河。早期EST只是用于高龄、夹杂症多以及身体状况差而不适合手术的患者[3]。随着ERCP的广泛开展和EST技术的熟练掌握，一段时期成为诊断和治疗胆总管结石的“金标准”，适应症随之也放宽，切开的范围也扩大，胆总管结石并有胆囊结石的病例有先行EST、再行腹腔镜胆囊切除术或先行腹腔镜胆囊切除、再行EST或两者同期进行[4～6]。随着临床观察和病例的积累，外科医生对Oddi括约肌功能的认识，EST破坏和废除了Oddi括约肌的功能和结构，使肠内容物反复返流入胆道发生胆管炎，胆汁成分发生改变，增加逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一[7]。近期并发症如急性胰腺炎、穿孔、出血，远期并发症如壶腹部炎性狭窄、慢性胆管炎、胆管结石复发等使其临床应用受到限制。治疗时患者需耐受胃十二指肠镜的长时间刺激，反应很重，很多患者不能坚持而放弃操作。当结石直径大于10mm，特别是大于15mm的多发结石，容易导致取石失败[8]。
自1991年Phcipi[9]报道腹腔镜胆管切开取石以来，特别是LC的迅速发展和技术的成熟，腹腔镜下缝合、打结技术的掌握，胆道镜、导丝、取石蓝等的使用，加上适应症的掌握和技术规范化，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石逐渐推广和发展。具文献报道腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术，结石清除率达85%～98%[10]。对有残留结石的病例，也可通过T管瘘道用胆道镜反复取石[11]，无需再做手术。随着开腹胆总管切开取石一期缝合胆总管临床经验的积累[12]，腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合胆总管也逐渐开展[13]，使患者无需承受带T管出院的不便以及拔T管时发生胆漏[14]的风险和痛苦。LC联合胆道镜胆总管切开取石加T管引流术具有手术简单直接、一次性治疗胆囊结石和胆总管结石的优点，同时由于胆总管可利用的切开空间要比十二指肠乳头大，可用于较大的胆总管结石，对结石的数量也没有太多限制[15]。因此，该手术方式被认为是目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石首选治疗方法。
本组病例显示腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石较EST其住院天数、手术时间、近期并发症均无显著差异（P>0.05），而EST的远期并发症却明显高于LCBDE组（P<0.05），有统计学意义。腹腔镜胆总管切开取石术成功的关键在于取石过程的成功与否，本组51例常规逆行切除胆囊，暂不切断胆囊管，以便牵引胆囊将肝脏翻向上方，完全暴露出肝下间隙和肝十二指肠韧带，显露胆总管于肝总管交界处前壁纵行切开，平均长约1cm。在腹腔镜、胆道镜下应用取石器械取石。对于取石困难者，可降低腹压，从剑突下Trocar孔直接用取石钳进入胆总管下端或I、II级肝管内取石。对于小的结石，可将导尿管伸入胆总管内，用水反复加压冲洗，利用水流的力量将小结石、活动的结石冲出。如果胆道炎症较重，结石又嵌顿于胆总管下段壶腹部或肝内胆管结石难以一次取净，切忌暴力取石或强求一次取净，可以先放置T管，待炎症缓解后再通过瘘道胆道镜取石。取石完毕后再用胆道镜探查，确认无残石及胆总管下端通畅，放置T管缝合固定。T管放置可先将T管对合后用丝线绑定，放入胆总管后剪断绑定线，下压T管使两T型臂进入上下胆道内；也可先于胆总管开口上下预先缝合一针，起牵拉作用，将T管置入后再打结。Winslow孔留置Peose引流管。若取石过程简单、胆道内炎症不重也可行胆总管一期缝合。
我们认为要保证高的手术成功率和低的手术并发症发生率，严格掌握手术适应症和禁忌症是微创外科治疗肝胆管结石病成功的因素之一。本组病例LCBDE的选择：①通过B超、CT、MRCP等确诊为胆总管结石或合并有胆囊结石，无II级以上肝内胆管结石。②全身情况良好，无严重夹杂症，无重症胆管炎，可以承受气腹，可以耐受腹腔镜手术。③无肝胆总管狭窄，胆总管内径>10mm。hunter建议对于直径小于10mm的胆总管不要切开取石，以免发生胆管狭窄等并发症[16]。④胆囊切除术后继发胆总管结石能顺利建立气腹且找到胆总管。对有开腹手术史而再发胆管结石或胆总管不扩张者，则建议患者首先ERCP+EST治疗。有些不能行EST治疗如：①长期的炎症，胆总管狭窄段长度>2cm或胆总管多处狭窄；②肝内胆管结石并肝内胆管狭窄；③严重心肺功能障碍、高血压、凝血机制障碍；④肝硬化合并重度食管胃底静脉曲张者，则选择危险性小、并发症少的方法治疗。
参考文献：
[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科技文献出版社，1998：350-361.
[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：618-619.
[3]李友佳，张瑛华，王卫东，等.ERCP/EST联合择期腹腔镜胆囊切除术治疗老年多发结石合并胆总管结石急性发作的临床研究[J].中国老年学杂志，2005，25：776-777.
[4]龙厚东，徐美东，刘厚宝，等.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值[J].中国内镜杂志，2009，15（7）：733-735.
[5]秦鸣放，赵宏志.肝内外胆管结石的微创治疗[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：166-168.
[6]徐小东，吕西，李徐生，等.胆总管结石的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：533-534.
[7]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：317-319.
[8]谢凯祥，涂湘炎，汤俊，等.三镜联合治疗胆囊并胆总管结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2008，14（9）：970-973.
[9]Philip EH.New Techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy [J].Problems in General Surg，1991，118（1）：38.
[10]张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2009，1（1）：47.
[11]孙谷，赵翰林，白剑峰，等.腹腔镜下胆总管切开探查在胆管结石中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：78-79.
[12]蔡烈，候永乐，傅钢，等.胆总管探查术后一期缝合胆总管的临床分析.临床外科杂志，2004，6：416-417.
[13]Zhang LD，Bie P，Wang SG，et al.A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2008，22（7）：1595-1600.
[14]蔡烈，候永乐，傅钢，等.胆总管探查术后拔T管致胆漏病因分析和防治[J].腹部外科，2003，3：170-171.
[15]Zhou Y，Wu XD，Fan RG，et al.Laparoscopic common bile duct exploration and primary closure of choledochotomy after failed endoscopic sphincterotomy[J].Int J Surg，2004，12（7）：645-648.
[16]hunter G，Soper J.Laparoscopic management of bile duct stones [J].Surg Chin North Am，1992，72：1077-1097.
编辑/成森