【摘 要】：目的探究微创血肿穿刺引流术应用于高血压脑出血治疗中的疗效，为临床实践提供理论依据。方法本研究涉及对象为高血压脑出血患者80例，研究时间2014年1月-2018年1月，分为参照组与研究组，每组各40例，给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，对比两组患者的出血量、格拉斯哥昏迷评分、神经功能缺损评分、生活能力、治疗效果、N末端脑钠肽前体水平、高迁移率族蛋白1水平、生活质量、不良反应，使用统计学进行分析。结果研究组治疗后7天、治疗后14天出血量均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天格拉斯哥昏迷评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天神经功能缺损评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天神经功能缺损评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天生活能力评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗有效率明显高于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天的N末端脑钠肽前体水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天的高迁移率族蛋白1水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组不良反应发生率与参照组相比，P>0.05，具有可比性。结论对高血压脑出血患者实施微创血肿穿刺引流术治疗，不仅有助于改善昏迷情况与神经功能，还可明显减少出血量，提升生活能力，提高治疗有效率，同时改善机体多项指标，改善患者的生活质量，不良反应少，安全性高，可在临床推广及应用。
【关键词】：微创血肿穿刺引流术;高血压脑出血;格拉斯哥昏迷;小骨窗血肿清除术;
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）11-03--01
前言
高血压脑出血属于一种常见脑出血，高发于50-70岁人群，其发病较为迅速，一旦控制不佳将对患者生命安全产生威胁，临床在治疗高血压脑出血时长采用药物治疗与开颅血肿清除术，不同治疗方法适应症不同[1]，且治疗效果也不同，临床医师在选择时会根据患者实际情况确定治疗方式，正确把握治疗手段，以便及时挽救患者生命，最大程度促进机体功能恢复至健康状态。高血压脑出血的传统手术治疗方法，即开颅手术，具有创伤大、术中出血量大等缺点，影响恢复，但其术野清晰，促进手术顺利进行[2]。近年来，随着医疗技术的发展迅猛，在脑出血的治疗中，临床坚持微创手术理念，在确保治疗效果的同时，减少创伤，改善预后，因此在选择手术方式时，微创手术优于传统开颅手术。其中小骨窗开颅手术与传统开颅手术相比，具有出血少、创伤小、手术时间短等优点[3]，在显微镜指导下促进血肿清除率提高，同时止血可靠性增加。但在丘脑与基底节等深度血肿的治疗中，由于位置深、皮层造口小，运用小骨窗开颅术治疗出现暴露困难现象，使血肿深部情况无法看清，在发生出血与止血困难时还需将皮层切口扩大，照明范围增加，使脑组织损伤加重[4]。随着临床不断研究深入，微创血肿穿刺引流术广泛应用于临床，在高血压脑出血的治疗中取得显著疗效。基于此，本文将以我院近四年（2014年1月-2018年1月）80例患者为对象，探究微创血肿穿刺引流术应用于高血压脑出血治疗中的疗效，为临床实践提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究涉及对象为高血压脑出血患者80例，研究时间为2014年1月-2018年1月，分为参照组与研究组，每组各40例。参照组，男女患者分别为18例与22例;年龄在41～72岁之间，平均年龄为（62.85±5.67）岁;入院时间为8-20h，平均时间为（13.87±1.45）h;格拉斯哥昏迷评分为6-11分，平均为（9.57±0.98）分;出血部位为基底节、丘脑与脑叶分别为25例、11例与4例;出血量为34-76ml，平均为（58.93±4.79）ml。研究组，男女患者分别为19例与21例;年龄在40～69岁之间，平均年龄为（62.48±5.97）岁;入院时间为9-21h，平均时间为（13.98±1.53）h;格拉斯哥昏迷评分为5-12分，平均为（9.76±0.79）分;出血部位为基底节、丘脑与脑叶分别为26例、10例与4例;出血量为35-75ml，平均为（58.58±4.58）ml。將两组患者临床资料输入统计学软件中，P>0.05，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：资料齐全;首次发病;入院时间<24h;认知正常;均熟知本次研究，并签署了知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。
排除标准：手术禁忌症;心、肺等重要器官功能障碍;凝血功能障碍;蛛网膜下腔出血;出血破入脑室;蛛网血管畸形;发病前精神异常;不配合研究者。
1.3 方法
1.3.1 基础治疗
所有患者均行控制血压、抗感染、营养神经、预防消化道出血、维持水电解质平衡等对症治疗。
1.3.2 参照组
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗：
于发病后的6-24h内，行全麻操作，在血肿位置做一直切口，长约4.5cm，运用电钻铣刀进行开颅，皮层切口为3.5cm，骨窗直径为4.0cm，由显微镜指导对血肿进行清除并止血，取引流管放置于血肿腔内，或不放置，随后分层缝合切口。术后3h内行头部CT复查，监测生命体征，避免出血血压过低或血压过高，确保呼吸道通畅，预防并发症。
1.3.3 研究组
给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗：
将头发剃光，常规消毒，行局部麻醉操作，使用开颅钻进行钻孔，取适当长度的穿刺针（YL-1型一次性颅内血肿碎吸针）垂直插入，由颅骨与硬脑膜穿过，待穿刺针存在明显下降感时，将电钻与钻头卸下，取下针芯，换为钝圆头针芯，在抽液的同时转动枕头，使瘀血充分抽吸，并逐渐深入血肿中心位置，将针芯退出，流出陈旧性血液以后，取螺帽盖上，并接上引流管，使用注射器将颅内液化血肿轻揉的抽出，取针型血肿粉碎器插入，使用生理盐水与甘肃进行反复冲洗，直到流出液变清，取尿激酶加入，将引流管关闭约4-6h，开放引流。使用MRI或者头颅CT诊断，血肿基本消失以后将穿刺针拔除。
1.4 观察指标
对比两组患者的出血量、格拉斯哥昏迷评分、神经功能缺损评分、生活能力、治疗效果、N末端脑钠肽前体水平、高迁移率族蛋白1水平、生活质量、不良反应，使用统计学进行分析。
出血量：使用MRI诊断或者头颅CT诊断，运用多田公式，对血肿大小進行计算。统计两组患者在治疗后7天、治疗后14天的出血情况。
格拉斯哥昏迷评分：使用GCS量表对治疗前、治疗后7天、治疗后14天分别进行评估。
神经缺损评分：使用NIHSS量表对治疗前、治疗后7天、治疗后14天分别进行评估。
生活能力：使用Barthel量表对治疗前、治疗后7天、治疗后14天分别进行评估。
治疗效果：以格拉斯哥结局量表为评估依据，分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存或者死亡四个等级，其中可独立工作、生活，但存在缺陷，即为恢复良好;存在言语、思维障碍，残疾，尚可独立工作与生活，即为轻度残疾;残疾，有意识，需照料其日常生活，即为重度残疾;仅仅存在最小反应，例如眼睛睁开，即为植物生存。治疗有效率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数*100%。
生存质量：使用SF-36量表进行评估，分数越高表示生存质量越好。
N末端脑钠肽前体水平、高迁移率族蛋白1水平：在治疗前、治疗后7天、治疗后14天，指导患者晨起空腹，抽取静脉血，应用免疫层析法对N末端脑钠肽前体水平进行测定，试剂盒生产厂家为武汉明德生物科技有限公司。应用酶联免疫吸附测定法对高迁移率族蛋白1水平进行测定，试剂盒生产厂家为厦门惠嘉生物科技有限公司。
1.5 统计学方法
本组实验涉及到的数据信息统一采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料用X2检验，用%表示，计量资料采用T检验，用X±S表示，组间比较，差异显著性水平均为：P<0.05。
2 结果
2.1 两组患者出血量对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，出血量情况如下：研究组治疗前出血量与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天出血量均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表1所示。
2.2 两组患者格拉斯哥昏迷评分对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，格拉斯哥昏迷评分情况如下：研究组治疗前格拉斯哥昏迷评分与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天格拉斯哥昏迷评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表2所示。
2.3 两组患者神经功能缺损评分对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，神经功能缺损情况如下：研究组治疗前神经功能缺损评分与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天神经功能缺损评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表1所示。
2.4 两组患者生活能力对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，生活能力如下：研究组治疗前生活能力评分与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天生活能力评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表4所示。
2.5 两组患者治疗效果对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，治疗效果如下：研究组治疗有效率明显高于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表5所示。
2.6 两组患者N末端脑钠肽前体水平对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，N末端脑钠肽前体水平如下：研究组治疗前N末端脑钠肽前体水平与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天的N末端脑钠肽前体水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表6所示。
2.7 两组患者高迁移率族蛋白1水平对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，高迁移率族蛋白1水平如下：研究组治疗前高迁移率族蛋白1水平与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天的高迁移率族蛋白1水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表7所示。
2.8 两组患者生活质量对比
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，生活质量如下：研究组治疗前生活质量评分与参照组相比，P>0.05，具有可比性。研究组治疗后7天、治疗后14天的生活质量评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。如表5所示。
2.9 两组患者不良反应比较
给予参照组小骨窗血肿清除术治疗，给予研究组微创血肿穿刺引流术治疗，不良反应如下：研究组不良反应发生率与参照组相比，P>0.05，具有可比性。如表9所示。
3 讨论
高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一[5]，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤[6]。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等[7]。
血压增高是其根本原因，通常在活动和情绪激动时发病。绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性[8]，先使血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出，即粟粒状动脉瘤，血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤[9-11]。当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血。另外，高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层[12]，可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。
临床在治疗高血压脑出血患者首先治疗方式为手术治疗[13]，特别是以微创钻孔引流为主的微创手术，具有术后康复快、高清除率、低侵袭性等优点，逐渐受到人们的青睐，且操作技术也不断完美[14]。传统开颅脑内血肿清除术可将血肿彻底清除，降低颅内高压，进而缓解病情，但伴隨较大的周围正常脑组织损害，对患者的预后效果产生不利。另外，若患者年龄较大[15]，免疫力与体制低下，组织、器官功能衰退，导致病情反复性与不确定性增加，由此可见，选择合适的手术方式对高血压脑出血患者的预后十分重要。微创颅内血肿清除术采用局部麻醉，并定向穿刺，有效预防颅内正常组织再出血与损伤，有助于预防感染发生。本次研究中，对40例患者实施微创穿刺血肿引流术治疗，结果可见，研究组治疗后7天、治疗后14天格拉斯哥昏迷评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗后7天、治疗后14天神经功能缺损评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。证实了微创穿刺血肿引流术有助于缓解临床症状[16]，促进神经功能改善，对疾病的治疗与预后具有积极意义。另外，研究组治疗后7天、治疗后14天神经功能缺损评分均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。研究组治疗有效率明显高于参照组，P<0.05，形成统计学意义。表明微创穿刺血肿引流术有助于降低致残率与死亡率，提升术后的生活自理能力，提高治疗有效率。
大量临床实践表明[17-19]，N末端脑钠肽前体与脑血管事件存在相关性，如高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等，本次研究中，研究组治疗后7天、治疗后14天的N末端脑钠肽前体水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。N末端脑钠肽前体惠普增加能够反映出颅内缺血缺氧性损伤严重程度，随着N末端脑钠肽前体水平升高，该患者疗效与预后则越差[19-20]。 高迁移率族蛋白1是反应颅内免疫炎性反应关键指标，与机体炎症蛋白与有关因子水平之间存在相关性。本次研究结果可见，研究组治疗后7天、治疗后14天的高迁移率族蛋白1水平均优于参照组，P<0.05，形成统计学意义。表明微创血肿穿刺引流术有助于抑制机体的免疫炎症级联反应，对降低与控制感染具有积极意义，同时也表明了通过对异性炎症因子进行检测，有助于判定疾病治疗效果与预后情况[21]。
另外，笔者以为，高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。手术治疗高血压脑出血的最佳时间应当为发病后6-24h[22]，且预后效果与患者术前的意识水平存在直接关系，对于昏迷患者，在实施手术治疗时效果不佳，但手术治疗为唯一救命途径[23]。
综上，对高血压脑出血患者实施微创血肿穿刺引流术治疗，不仅有助于改善昏迷情况与神经功能，还可明显减少出血量，提升生活能力，提高治疗有效率，同时改善机体多项指标，改善患者的生活质量，不良反应少，安全性高，可在临床推广及应用。
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