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[摘要] 目的 探討经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）对高龄急性心梗患者的安全性及有效性。 方法 方便选择2015年1月— 2017年12月在宜兴市人民医院心内科住院的急性心肌梗死的年龄≥75岁的老年患者100例，收集基线资料，检测cTNT、hs-CRP、血脂、生化等，所有患者均行床边心超检查，随访1年，观察1年内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）;纳入患者分为两组，对照组给予冠心病规范药物保守治疗（50例），手术组给予PCI治疗+药物规范化治疗（50例）。 结果 手术组在临床症状、左室射血分数较对照组明显改善，差异有统计学意义（28% vs 10%）（χ2=4.336，P<0.05）;（43.31±6.46）% vs （48.85±3.80）%（t=-3.359，P<0.05），而两组在NT-proBNP比较差异无统计学意义（3 055.44±407.11）pg/mL vs （2 917.48±289.21）pg/mL（t=0.276，P>0.05）;在死亡率、出现并发症以及随访1年内的MACE事件比较中，手术组均少于对照组，差异有统计学意义（14% vs 2%），（χ2=4.759，P<0.05）;（42% vs 18%）（χ2=6.857，P<0.05）;（30.2% vs 14.3%）（χ2=5.341，P<0.05）;两组在不同心梗类型在院死亡率比较发现，前壁心梗中手术组死亡率明显低于对照组（10% vs 0%）（χ2=5.263，P<0.05），而下壁心梗及非ST段抬高心梗死亡率在两组之间差异无统计学意义（2% vs 0%）（χ2=0.315，P>0.05）;（2% vs 2%）（χ2=1.00，P>0.05）。结论 PCI术治疗能明显减少高龄急性心梗患者住院期间及出院1年内的MACE，而对于前壁心梗患者手术治疗能明显降低死亡率，改善预后，并且安全有效。
[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗;急性心肌梗死;主要不良心血管事件
[中图分类号] R542 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0020-04
[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous coronary intervention （PCI） in elderly patients with acute myocardial infarction. Methods One hundred elderly patients aged 75 years or older with acute myocardial infarction admitted to the Department of Cardiology， Yixing People"s Hospital from January 2015 to December 2017 were convenient selected and eolled. Baseline data were collected to detect cTNT， hs-CRP， blood lipids， biochemistry， etc. All patients underwent bedside echocardiography， followed up for 1 year， and observed major adverse cardiovascular events （MACE） within 1 year. Patients were divided into two groups， and the control group received conservative treatment for coronary heart disease （50 cases）; the surgical group received PCI treatment + standardized treatment of drugs （50 cases）. Results 1.The clinical symptoms and left ventricular ejection fraction of the operation group were significantly improved compared with the control group， with statistical statistically significant （28% vs 10%） （χ2=4.336， P<0.05）; （43.31±6.46） vs （48.85±3.80） （t=-3.359， P<0.05）， and there was no significant difference between the two groups in NT-proBNP （3 055.44±407.11） vs （2 917.48±289.21） （t=0.276， P>0.05）; in the mortality， complications， and comparison of MACE events within 1 year of follow-up， the surgery group All were less than the control group， which was statistically significant （14% vs 2%） （χ2=4.759， P<0.05）; 42% vs 18%） （χ2=6.857， P<0.05）;（30.2% vs 14.3%） （χ2=5.341， P<0.05）; The mortality of the two groups in different types of myocardial infarction showed that the mortality of the anterior wall myocardial infarction was significantly lower than that of the control group （10% vs 0%）（χ2=5.263， P<0.05）， while the inferior myocardial infarction and non-ST mortality had no statistically significant difference between the two groups （2% vs 0%）（0.315， P>0.05）;（2% vs 2%）（χ2=1.00， P>0.05）. Conclusion PCI can significantly reduce the MACE of elderly patients with acute myocardial infarction during hospitalization and discharge within 1 year， and the surgical treatment of anterior wall myocardial infarction can significantly reduce mortality， improve prognosis， and is safe and effective.
[Key words] Percutaneous coronary intervention; Acute myocardial infarction; Major adverse cardiovascular events
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种严重的心脏疾病，预后差，死亡率极高。据统计[1]，截至2017年，我国心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万;2002—2015年AMI死亡率呈上升趋势，根据国家卫计委PCI网络申报数据，2016年全国PCI治疗病例增长较快，大陆地区冠心病PCI治疗的总例数为666 495例，ST段抬高型心肌梗死（st-elevation myocardial infarction，STEMI）患者直接PCI的比例近年来明显提升，共55 833例行直接PCI治疗，比例达38.9%，冠心病已成为危害严重的公共卫生问题之一。虽然目前指南推荐PCI术已成为治疗冠心病，尤其是急性心肌梗死的重要手段之一[2]，但是对于老年患者，尤其是高龄AMI患者（≥75岁）的介入治疗仍存在一些争议，因为老年AMI发病隐匿，多合并高血压、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等，并且可能存在冠脉多支病变，甚至存在慢性闭塞性病变，病情复杂，直接PCI术中无复流发生率或术后死亡危险性增高[3-4]。 但随着PCI技术的进步和推广及医疗器械的发展，越来越多的老年AMI患者接受PCI治疗，且在临床上取得了肯定的疗效。因此，该文方便选取2015年1月— 2017年12月在该院住院的100例年龄≥75岁的急性心肌梗死患者，旨在探讨高龄AMI患者PCI介入治疗是否安全、有效。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
方便选择宜兴市人民医院心内科住院的急性心肌梗死的年龄≥75岁的老年患者100例，收集基线资料，检测cTNT、hs-CRP、血脂、生化等，随访1年，观察1年内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）;纳入患者分为两组，对照组给予冠心病规范药物保守治疗（50例），手术组给予PCI治疗+药物规范化治疗（50例）。
1.1.1 纳入标准 ①年龄75岁以上老年心梗患者;②临床病历资料完整;③行支架植入术或球囊扩张术或未行手术而予冠心病规范化药物治疗的患者。
1.1.2 排除标准 ①严重的肝肾疾病 （转氨酶超过正常上限值的3倍;血清肌酐清除率<30 mL/min）;②自身免疫性疾病;③急性感染性疾病，如重症肺炎、急性肺结核、胆囊炎等;④心肌病、心脏瓣膜病、严重的心力衰竭（NYHAIII-IV）级等其他器质性心脏病;⑤急性脑出血或梗死;⑥肿瘤;⑦其他严重疾病而影响心梗药物的疾病如消化道大出血等。该试验所有纳入患者均已签知情同意书，并经该院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 基线资料 收集所有入选患者基本资料，包括年龄、性别、吸烟、糖尿病史、高血压病史、既往PCI术史、家族史、他汀药物服用史、HDL-C、LDL-C、apo-B、术前术后cTNT、hs-CRP、Lp-PLA2。所有患者均行床边心超检查，由该院经验丰富的心超医师完成。
1.2.2 冠脉造影及支架植入术 以桡动脉为介入路径，由该科高年资、经验丰富的专业介入医师操作，常规冠脉造影及支架植入术。结果评定标准：冠脉狭窄直径≥50%且病变累及主要冠状动脉即诊断冠心病，根据冠脉造影结果，病变狭窄>70%以上植入支架。
1.2.3 血样采集及标本检测 ①血脂分析：所有患者早晨空腹抽取肘静脉血3 mL，行大生化检测，由该院检验科完成。②NT-proBNP及cTNT检测：采用化学发光法，所用仪器为化学发光免疫分析仪ACCESS2及配套试剂。所有操作过程均严格按说明书进行。
1.3 统计方法
所有数据由SPSS 16.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用独立样本t检验;资料以[n（%）]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 一般基线资料比较
初步统计，共纳入100例患者，结果显示：对照组和PCI组在年龄（82.38±4.1）岁vs（79.46±5.2）岁（t=1.915，P>0.05）、性别、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史、既往PCI史、他汀服用史、血脂之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。
2.2 住院期间及出院后疗效比较
手术组在临床症状、左室射血分数较对照组明显改善，差异有统计学意义（28% vs 10%）（P<0.05）;（43.31±6.46）% vs （48.85±3.80）%（P<0.05），而两组在NT-proBNP比较差异无统计学意义（3055.44±407.11）pg/mL vs （2 917.48±289.21）pg/mL（P>0.05）;在死亡率、出现并发症以及随访1年内的MACE事件比较中，手术组均少于对照组，差异有统计学意义（14% vs 2%）（P<0.05）;（42% vs 18%）（P<0.05）;（30.2% vs 14.3%）（P<0.05）。见表3、表4。
2.3 不同心梗类型的疗效比较
两组在不同心梗类型在院死亡率比较发现，前壁心梗中手术组死亡率明显低于对照组（10% vs 0%），（P<0.05），而下壁心梗及非ST段抬高心梗死亡率在两组之间无明显差异（2% vs 0%）（P>0.05）;（2% vs 2%）（P>0.05）。见表5。
3 讨论
冠心病主要是指患者冠状动脉出现粥样斑块，导致血管腔变狭窄、堵塞，进而引发心肌缺氧、缺血的一种疾病，在老年人群中发病率极高，预后不良[5]。冠心病一般分为稳定型冠心病和急性冠脉综合症，急性冠脉综合症又包括不稳定型心绞痛，ST段抬高心梗和非ST段抬高心梗，AMI是冠心病中最严重的一种类型，死亡率极高，预后较差。《中国心血管病报告2017》概要报道[1]，我国有冠心病患者1 100万，心血管病死亡占农村及城市居民疾病死亡构成40%以上，其中农村为45.01%，城市为42.61%，高于肿瘤及其他疾病，居首位。
近年来，随着医疗技术水平的不断发展以及介入治疗的普及，越多越多的AMI患者接受PCI术治疗，各国指南均推荐将PCI治疗作为AMI的一线治疗[2]，然而对于老年患者，甚至是高龄患者，PCI术是否安全有效改善长期预后目前仍有争议[6]。老年心梗患者通常伴随有其他复杂疾病，如糖尿病、慢性肾病、高血压等疾病，这些危险因素均能影响冠脉病变严重程度，很多老年心梗患者冠脉病变重，病情复杂，甚至为慢性闭塞性病变，故对于高龄心梗患者应慎重选择手术治疗，注意手术并发症的发生[7-8]。
国内杨瑞峰等[9]研究表明，PCI术与保守治疗组比较，住院期间急性左心室的发生率明显降低（7.5% vs 15%，P<0.05），而住院期间死亡率略有减少，而无明显统计学差异（5.0% vs 7.5%，P<0.05）;PCI组出院1年内MACE风险较保守组下降（P<0.05）。通过临床研究发现，手术组在临床症状、左室射血分数较对照组明显改善，差异有统计学意义（28% vs 10%）（P<0.05）;（43.31±6.46）% vs （48.85±3.80）%（P<0.05）;在死亡率、出现并发症以及随访1年内的MACE事件比较中，手术组均少于对照组，差异有统计学意义（14% vs 2%，P<0.05;42% vs 18%，P<0.05;30.2% vs 14.3%，P<0.05）。分析上述研究发现，首先，PCI术能降低1年内MACE风险与国内研究结果相同;其次，研究发现，PCI对心梗后恢复心脏功能以及减少并发症有益，而杨瑞峰等发现对心梗并发症略有减少，差异无统计学意义（P>0.05）。还发现，两组在不同心梗类型在院死亡率比较中，前壁心梗中手术组死亡率明显低于对照组（10% vs 0%，P<0.05），而下壁心梗及非ST段抬高心梗死亡率在两组之间无明显差异，提示对于前壁心梗的高龄患者，PCI术能明显降低死亡率。
目前临床高龄心梗患者并不少见，该文通过对100例高龄心梗患者手术与非手术治疗的观察，进一步得出了PCI治疗对高龄心梗患者安全并且有效。该研究纳入例数相对偏少，可能存在一定偏倚。对于PCI治疗在高龄患者中的疗效及预后仍需要大样本的研究。
[参考文献]
[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2017》概要[J].中国循环杂志，2018（1）：1-8.
[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.
[3] 包莹. 老年急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的效果[J].中国医药指南，2018.16（13）：150-151.
[4] 周欣荣， 陈清杰， 赵龙，等. 老年人营养风险指数预测急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠状动脉介入治疗的预后[J].中国动脉硬化杂志，2018，26（9）： 906-912.
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[6] Warren-Gash C， Udell JA. Respiratory Tract Infections， Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Acute Myocardial Infarction： Is Understanding Interaction Between Risk Factors the Key to Personalizing Prevention[J].J Infect Dis，2017，215（4）：497-499.
[7] Dégano IR， Subirana I， Fusco D， et al. Percutaneous coro nary intervention reduces mortality in myocardial infarction patients with comorbidities： Implications for elderly patients with diabetes or kidney disease.Percutaneous coronary intervention reduces mortality in myocardial infarction patients with comorbidities： Implications for elderly patients with diabetes or kidney disease[J]. Int J Cardiol，2017， 249：83-89.
[8] Brenes-Salazar JA， Forman DE. Advances in percutaneous coronary interventions for elderly patients[J].Prog Cardiovasc Dis，2014，57（2）：176-186.
[9] 杨瑞峰. 老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗的临床观察[J].中国现代医生，2017，55（30）：19-22.
（收稿日期：2019-03-27）