“伴随着相关领域的快速发展，心血管疾病的检验诊断及影像诊断新技术不断涌现，充分利用和借助于这些先进的诊断技术和平台，会使我们在临床上对疾病的本质有正确的认识，进而提高诊疗水平，更好地服务于病人。”这是吉林大学中日联谊医院心脏病治疗中心主任、心血管内科主任、内科教研室副主任兼吉林省心血管病研究所所长杨萍教授在第三届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛上所阐述的核心观点。
据记者了解，杨萍教授出任不久前闭幕的“第三届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛暨第四届吉林省心血管病基础及进展研讨会”执行主席。由于这届论坛的主题内容为“心衰的检验及影像学诊断”，因此，会后，本刊记者围绕“心衰”与“检验及影像学诊断”这两组关键词，对杨萍教授做了系统的采访。
各路学者纵论心衰诊疗策略
杨萍教授首先向记者介绍了“第三届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛暨第四届吉林省心血管病基础及进展研讨会”举办前后的情况。
杨萍教授说：“这届论坛是由中华医学会心血管分会、中国医师协会吉林省循证医学专业委员会等单位举办，吉林省心血管病研究所、吉林大学中日联谊医院承办的。在此之前，在胡大一教授的倡导和推动下，全国心血管病检验及影像学诊断论坛已成功地举办了三届，收到了很好的效果。”
杨萍教授接着介绍说，本届论坛邀请到了胡大一、霍勇、马长生、郭继鸿教授以及阜外医院的何作祥、赵世华教授等国内著名的专家和学者莅临讲学，继续关注了心衰治疗话题的最新发展，推广了新的学科技术，为心血管医生提供了交流和学习的平台。
北京大学第一医院霍勇教授在会上阐述了他对缺血所致心力衰竭的治疗策略：“心力衰竭几乎是所有累及心肌的心脏或非心脏（系统性）疾病的共同结局，其常见病因包括冠心病、高血压病、各种心肌病以及瓣膜病、糖尿病等。其中冠状动脉疾病是心力衰竭的重要原因，冠心病患者心肌的缺血、坏死可导致心力衰竭，同时心力衰竭也会进一步导致心肌的缺血、坏死，在很多情况下二者互为因果。”
北京大学人民医院郭继鸿教授在会上就提高双室起搏比率做了精彩演讲：“双室同步化起搏（CRT）成为心衰治疗的Ⅰ类推荐已近10年，但至今仍有30%的心衰患者对CRT治疗无反应，即CRT治疗后患者左室射血分数（EF值）的提高<5%。CRT治疗无反应的原因很多，其最重要的原因之一就是双室同步化起搏占总心搏的比率较低。研究表明，当双室同步化起搏比率低于90%时，将明显影响CRT疗效”。
首都医科大学附属安贞医院马长生教授也在会上呼吁：“自20世纪80年代以来，心血管影像学已由普通X线影像发展成为超声影像、计算机断层成像（CTA）、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查包括单光子发射CT（SPECT）和正电子发射体层摄影（PET）等无创影像学诊断与心导管术有创造影诊断相结合，解剖与功能相结合，多方位和多层次全方位的心血管疾病影像诊断体系。目前心脏X线平片和心脏超声等检查可为临床医生提供基本的心脏解剖和功能信息，性价比较高，已为绝大多数心血管医生所掌握，已经成为常规检查。但心血管CTA和MRI等检查价格较为昂贵，并存在辐射安全性问题（MRI除外）。美国数据显示，20%的高级影像学检查是不必要的，因而在临床选择上必须充分考虑到其所能提供的信息对诊断的价值、各种影像检查优劣对比以及效价比等问题，合理选择影像学检查，避免不必要的辐射损伤和医疗资源浪费。”
来自国家心血管病中心、心血管病国家重点实验室、阜外心血管病医院，同时还担任着本次大会执行主席的何作祥教授就心力衰竭的放射性核素显像评价也表达了观点：“心肌灌注显像被公认为诊断冠心病（CAD）的最可靠、常用的无创性方法，美国的年心肌灌注显像的病例数超过了800万医例，多于心电图运动试验、负荷试验超声心动图和冠状动脉造影。运动试验是心肌灌注显像常用的负荷试验方法，运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度，受患者运动量的影响。与极量运动试验心肌灌注显像相比，次极量运动试验心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性减低，而且，低估冠状动脉病变或心肌缺血的程度和范围。对不能进行运动或运动受限的患者，包括患有原发的或药物引起的神经、肌肉、骨骼及周围血管疾患，慢性肺部疾患、体力不佳、变速能力不足等患者，应当用药物负荷试验代替运动试验进行心肌灌注显像。在美国，药物负荷试验心肌灌注显像约占心肌灌注显像患者的20%以上；在我国，随着心肌灌注显像的临床应用，药物负荷试验，特别是腺苷负荷试验也逐步得到临床应用。”
杨萍教授说，这些国内权威专家在本届论坛上阐述的学术观点，从不同角度强调了检验诊断与影像学诊断在治疗心衰方面的重要性和不可替代性。
“双心医学”问题亟待重视
本届论坛的主题为何定位于“心力衰竭的检验及影像诊断学”？检验与影像在心血管疾病的防治中又发挥着怎样的作用？
对于这两个问题，杨萍教授介绍说：“伴随着相关领域的快速发展，心血管疾病的检验诊断及影像诊断新技术不断涌现，充分利用和借助于这些先进的诊断技术和平台，会使我们在临床上对疾病的本质有正确的认识，进而提高诊疗水平，更好地服务于病人。我在论坛上发言时也表达了这些观点。”
杨萍教授进一步阐述说：“以往，我们总认为检验及影像是辅助诊断，在医疗活动中处于从属地位，但在医疗科技快速发展的今天，检验和影像学技术日新月异，对临床医生提出了新的要求，新的知识、新的理念需要一个平台来及时的学习和更新。同时检验和影像学在疾病的诊断中的重要地位也越来越凸显。如何正确捕获、分析及应用检验及影像的信息，需要不断的提高这方面的能力。正是在这样的背景下，胡大一教授倡导并创办了这一专题论坛，为临床医生插上了智慧的双翼，也是‘回归基础、回归临床’的具体实践。”
据记者了解，长期以来，心力衰竭都是心血管疾病领域中研究的热点和焦点，对该届论坛“心衰的检验及影像学诊断”这一主题，杨萍教授再度概括介绍了论坛上的研讨内容。
杨萍教授说：“在目前的医学界，尽管心衰的诊疗理念不断更新，药物和非药物治疗技术不断进展，但心衰仍是个研究热点与焦点。本次会议与会专家、学者对与病理生理机制相关的神经内分泌激活与失衡、内皮功能及血清生物标记物的进展；超声诊断心衰的热点与争议；CRT的超声评价；舒张性心衰的诊断进展；胸片、CT、核素在心衰诊断中的选择、误区与评价；心衰的康复理念与实践、心衰中血压、血糖、离子、心律失常、血栓、猝死预测和心功能异常PCI选择等问题进行了系统性讲座和交流。”
杨萍教授接着说：“除上述内容外，本次会议还首次讨论了精神、心理障碍等心理社会因素对心衰转归的影响。胡大一教授是‘双心医学’的主要发起者和倡导者。他提出临床医师要关注心理障碍与心血管疾病之间的关系，寻求对疾病本质的综合理解和认识。霍勇教授也曾在《心理社会因素与心血管疾病》一文中提到：社会心理因素已成为心血管疾病的主要危险因素之一。心力衰竭患者常常伴有精神心理障碍，尤其是难治性心力衰竭。希望通过本次会议的讨论和交流，从重视‘双心医学’的角度，提高医生对心衰症状合并精神心理问题的识别能力和诊断能力。”
心衰伴低钠血症：不能盲目低盐、无盐
采访前记者了解到，在2012年11月16日开幕的“第四届中国心力衰竭论坛（CHFS 2012）”上，杨萍教授做了题为《心力衰竭临床难题：合并症的处理——心力衰竭伴低钠血症》的专题学术报告。在谈及这场报告涉及的话题时，杨萍教授首先阐述说：“慢性心力衰竭是临床常见急重症之一。近年来，其患病率及死亡率均在上升，与恶性肿瘤相仿。慢性心力衰竭发展到一定程度，几乎均伴有电解质紊乱，低钠血症是较常见的一种。我的报告主要针对心衰合并低钠血症的病因、临床表现、对预后影响及治疗进行了探讨和交流。”
在展开这个话题之前，杨萍教授首先阐述了“低钠血症”的病因和临床表现，随后即分析了低钠与心衰预后的关系。她认为，水钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境的一个重要因素。在正常情况下，钠离子在细胞外液中浓度较高，是细胞外液的主要成分。而低钠则会使渗透压降低，水分进入细胞及组织间液之后出现的低钠血症的危害，即可导致下列后果： 一是红细胞肿胀可影响变形能力，引起微循环的瘀滞，加重组织缺氧。二是水分进入脑细胞， 造成脑水肿。三是水分转移进细胞及组织间液，导致有效循环血量下降。四是低钠还可引起心肌的应激性减弱，收缩力下降，进一步使肾血流量及肾小球滤过率降低， ADH 分泌增加，并激活RAAS 系统，使稀释性低钠血症加重，形成恶性循环，从而造成顽固性心衰。
杨萍教授说：“目前认为低钠血症是心衰终末阶段的特点之一，国外学者Panciroli等提出治疗前低血钠症是心衰死亡的重要预测指标，Lee 等分析了30 多种临床、血流动力学及生化参数关系之后，也认为血钠浓度是最有说服力的死亡预测指标。与低钠血症有关的死亡原因主要为低血压、休克及水中毒脑病。低钠血症常为复合性电解质紊乱的一部分， 故也有死于严重心律失常者。国内外很多文献报道，通过大量临床观察证实，低钠血症是影响患者心衰预后的独立危险因素和预测因子。持续性低钠血症是致使住院病死率、心衰再入院率增加和出院后死亡的独立危险因素。”
那么，心衰如果合并低钠，应采取什么样的治疗策略呢？对此，杨萍教授认为：“由于以上几种原因，积极纠正心衰患者的低钠血症对改善患者的预后有重要意义。但慢性心衰合并低钠血症的治疗却相当困难，需限制补盐及补盐速度，如补充速度过快，血容量增加，加重心衰特别是急性左心衰的发生而增加病死率。故补钠应少量多次，宁少勿多，缓慢滴入，同时加强心衰的其他治疗措施，如强心、扩管等，对慢性心衰患者不能一概限盐或忌盐，应根据血钠水平及心功能状况决定摄钠量。慢性心衰常伴有胃肠瘀血、食欲下降。因此，不宜过分限制食盐的摄入，应根据血钠及心功能状况决定摄钠量及合理使用利尿剂。临床上治疗慢性心力衰竭常使用利尿剂，但利尿剂可通过直接或间接作用激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和导致血管升压素（AVP）释放，从而引起或加重低钠血症，而且随着心衰病程的进展RAAS激活，AVP释放增加。所以在双重RAAS激活作用下，利尿剂纠正低钠血症效果较差。因此，在临床工作中，心力衰竭的病人特别是合并低钠血症的病人不能滥用利尿剂。”
杨萍教授特别强调说，在心衰合并低钠血症临床治疗过程中，还应注意区分真性低钠血症及稀释性低钠血症：真性低钠血症见于大量利尿后，属容量较少性低钠血症，患者可发生直立性低血压，尿少而比重高，治疗应补充钠盐，减少利尿剂的使用。稀释性低钠血症见于心衰进行性加重者，属高容量性低钠血症钠水均有潴留，而水潴留多于钠，患者尿少而比重低，治疗应控制入水量，并按利尿剂抵抗处理。轻度低钠血症以口服补钠为主，中重度低钠血症以静脉补钠为主。在治疗的同时，还应注意血钾的补充，因在低钾血症时钠泵活性下降，细胞内钠增加加重低钠血症。严重水肿且利尿效果不佳时，可进行血液透析超滤脱水。必要时，可给予补充白蛋白或输注血浆以提高血浆渗透压，促进组织间液回流，但输注时应密切观察容量变化，应与利尿剂合用，避免引起心功能恶化。
杨萍教授认为，托伐普坦是选择性的血管加压素V2受体拮抗剂，与血管加压素V2受体的亲和力是抗利尿激素的1.8倍；口服给药时，15mg至60mg的托伐普坦能够拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液渗透压，最终促使血清钠浓度提高。
在即将结束这一话题时，杨萍教授特别提醒说：“临床医师在治疗慢性心力衰竭患者时，应密切注意病人的电解质，除了我们临床上比较重视的血钾，血钠情况往往会预示心衰患者的预后，是治疗心衰道路上的重要基石，应根据病人的全身情况，健康宣教，不要一味宣传低盐、甚至无盐饮食，应根据血钠水平和心功能状态，决定治疗方案。”
学科建设：
结合科研，向专业化学组发展
据记者了解，杨萍教授供职的吉林大学中日联谊医院暨吉林大学白求恩第三医院，成立于1949年11月，其前身是中国人民解放军长春医科大学外科学院。建院近60年来，医院建设有了长足发展，被卫生部、联合国儿童基金会、世界卫生组织评定为“爱婴医院”，是卫生部国际紧急救援中心网络医院，国家药品临床研究基地，同时是吉林省国家紧急救援培训鉴定中心、紧急救援定点医院，吉林省的医学影像重点实验室也设在这家医院。
目前由杨萍教授领衔的该院心内科，建科也有50余年的历史。那么，在半个世纪岁月中，该院的科室取得了哪些骄人的成绩，其诊疗特色又有哪些？该科室在临床医疗、教学、科研方面未来又有哪些规划？
作为该院心脏病治疗中心和心血管内科的学科带头人，杨萍教授显然对此了然于胸。她坦率地介绍说：“经过半个世纪几代人的共同努力，目前我们已经发展成为具有国内一流的先进医疗设备和合理的人才梯队的重点专业科室。全科现有病床250张，共分4个病区和一个CCU病房，同时也是吉林省心血管病研究所、吉林省卫生厅心血管病重点实验室和药理基地的所在单位。我们心内科以临床为依托，走科研促进临床发展的双轨之路，近年来共承担课题40多项，其中包括国家自然科学基金，国家博士后科学基金、科技部、教育部、卫生部，吉林省科技厅、卫生厅、长春市科技局等科研课题。我们还是国际上第三家、国内首家开展无水酒精化学消融肥厚性梗阻型心肌病的单位，承担国家自然科学基金、科技部创新基金，教育部、人事部及省自然基金项目数十项，SCI收录论文数十篇，参与多项国际大型临床实验研究，常规开展冠心病介入治疗、心律失常射频消融、起搏电生理及结构性心脏病介入治疗，并率先在吉林省开展应用FFR评估冠心病血流储备功能，是冠脉及心律失常介入治疗的培训基地，年介入手术例数超过400例。我们科室曾获国家科技进步二等奖2项，吉林省科技进步一等奖1项，二等奖3项、三等奖3项，解放军科技进步奖1项，吉林大学医疗成果二、三等奖10余项。”
杨萍教授继续介绍说：“未来，我们将在心脏病治疗中心框架下，着力于临床医生基础理论、临床研究思路、人文素养等方面的全面培养，在此基础上进一步发展专业学科特长，结合科研工作，向专业化学组发展；我们还希望在疾病的预防、流行病学调查和临床研究方面有所创新。我们将继承老前辈们创新、拼搏的精神，紧紧把握时代脉搏，使我们的科室，走向新的辉煌！”
采访到最后，杨萍教授的话题又回到了“第三届全国心血管疾病检验及影像诊断学论坛”上。她再次强调说：“这届论坛已经圆满落幕了，并围绕‘心衰的检验及影像学诊断’这一核心学术话题，取得了诸多共识，交流了诸多经验，让年轻医师获益匪浅。我在这里想再次强调的是——不仅仅局限于心衰，对于所有的心血管疾病而言，检验诊断和影像学诊断就如同‘返照’疾病各类状况的‘镜子’，因而必须‘擦亮’它们、必须给予足够的重视。只有充分而有合理地利用这些诊断方式，才能让医生真正插上智慧的双翼，真正能够继续提高诊疗水平，更好、更优地为患者提供医疗服务……”
专家简介
杨萍，女，博士、教授、博士生导师，现任吉林大学中日联谊院心脏病治疗中心主任、心血管内科主任、内科教研室副主任，兼任吉林省心血管病研究所所长，吉林省卫生厅心血管病重点实验室主任。系中华预防医学会第一届、第二届心血管循证专业委员会委员，中国医师协会心血管病专业委员会委员，中华医学会心血管病学会女性心脏健康学组成员，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会常务委员，中国医师协会中西医结合分会心血管病专业委员会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，吉林省医师协会第二届循证医学专业委员会主任委员，国家自然基金通讯评审专家。Clinical Cardiology审稿专家，中国循证心血管病杂志等专业期刊编委以及中华心血管病杂志通讯编委。作为课题负责人承担国家自然基金项目、卫生部留学人员回国科研起动基金、科技部创新基金、吉林省科技厅、卫生厅，市科技局、校创新基金及横向课题项目等28项科研项目；参加“973”子项目一项；发表论文120余篇，SCI收入16篇；主编《心血管病并发症治疗学》和《冠心病诊断与治疗》著作2部。获省科技进步一等奖一项、省科技进步二等奖三项、省科技进步三等奖两项。获得全国优秀教师、吉林省第十批有突出贡献的中青年专家、第二批吉林省拔尖创新人才、长春市第五批有突出贡献专家、吉林大学名医奖等多种奖项和荣誉称号。