[摘要] 羊水栓塞并非罕见病，但因其起病急骤、进展凶险经常会考验当班医师及其所在医疗机构的应急处理能力、决策水平（临床上常没有完善化验检查的机会）。羊水栓塞患者的死因除弥散性血管内凝血外超敏体质者妊娠过敏样综合征也可致命。基层单位医务人员对羊水栓塞的诱因、病理生理过程的认识，早诊早治的水平尚有待提高。本文通过对4例特重型羊水栓塞患者抢救的回顾分析，希望能引起医学人士及相关患者对该病的重视。
[关键词] 羊水栓塞；成人呼吸窘迫综合征；肺
[中图分类号] R714.4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（b）-0148-04
Diagnosis and treatment experience of rescue for 4 cases with heavy lung amniotic fluid embolism and exogenous of acute respiratory distress syndrome
LIANG Peng
Department of ICU， Wuzhou People"s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China
[Abstract] Amniotic fluid embolism is a rare disease， but because of the sudden onset， often test the doctor on duty and the progress of disaster emergency response ability and decision level （clinically often have no chance to improve the laboratory tests） of medical institutions. The cause of death of amniotic fluid embolism patients is hypersensitive constitution pregnancy allergy syndrome besides of the DIC. Basic unit medical staff for incentive of amniotic fluid embolism， understanding of pathophysiological process， early detection and treatment level remain to be improved. In this paper， a review of the track， the rescue of 4 cases with amniotic fluid embolism were analyzed， hope to be able to cause the attention of the disease.
[Key words] Amniotic fluid embolism； Adult respiratory distress syndrome； Lung
Burrows等[1]报道，澳大利亚近27年致命性羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）的发病率为1.03人次/10万；我国报道其发病率为4～6人次/10万[2]；美国Clark等[3]1995年报道AFE死亡率高达80%以上。据《中国性别平等与妇女发展状况》白皮书报道[4]，中国孕产妇死亡率正逐年下降，1995年每10万人中死亡61.9例，2004年每10万人中死亡48.3例，2010年每10万人中死亡30例，2011年每10万人中死亡26.1例。2011年已较2000年下降了51%[5]。由于AFE发病急骤、凶险，基层医院医务人员认识水平尚有待提高，本文对2011～2012全年广西壮族自治区梧州市人民医院（以下简称“我院”）4例特重型肺AFE并外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者诊疗体会报道如下：
1 临床资料
患者1，26岁，孕31周，因咳嗽20余天，下肢浮肿7 d入院。入院时：宫高28 cm，腹围95 cm，头位，胎心音146次/min，腹壁水肿，双下肢凹陷浮肿（3+）。2011年2月10日下午剖宫产，2月12日0∶00起气喘，心悸；2月13日20∶00气喘心悸加重伴寒战发热；2月16日胸部CT示：左胸大量积液，穿刺吸引出粉红色胸液700 mL。2月16日上午 8∶00～10∶00予积极挤奶后，宫缩频发持久，中午12∶00患者突然出现意识丧失，四肢抽搐，双眼上翻，口唇发绀，喉哮吼气管强烈痉挛闻齿轮样强直音，心电监护示室颤，呼吸减慢至8次/min，5 min后呼吸消失；即予胸外心脏按压，静推肾上腺素8 mg、阿托品2 mg、碳酸氢钠250 mL、参麦120 mL、参附100 mL，电除颤2次，经鼻气管插管（纤支镜下喉高度水肿）、呼吸机纯氧控制通气（A/C CMV）380 mL，R 26次/min，PEEP 8～12 cm H2O，FIO2 100%），仍因气道陷闭而缺氧，继续予多巴胺升压、碳酸氢钠纠酸等治疗；15 min后喉气管强烈痉挛停止，约40 min后患者清醒，生命征恢复正常，发作后氧合指数为106。此后于2月18日中午（积极挤奶按摩子宫2 h后）、2月23日凌晨（4 h前肌注缩宫素）、2月24日上午10∶30分（2 h前肌注缩宫素）均自觉胸闷、剧烈咳嗽、气喘、喉强烈痉挛、呼吸困难、口唇发绀，呼吸机纯氧控制通气（呼吸机A/C CMV 400 mL，R 26次/min，PEEP 10 cm H2O，FIO2 100%），仍因喉强直痉挛闭塞导致缺氧，随即意识丧失、潮式呼吸，心率减慢、停止，经积极予参麦、肾上腺素、胸外心脏按压等处理后，10～15 min神志完全恢复正常，生命征恢复正常。2月16日、2月23日、3月2日中心静脉血中均找到羊水成分。胸CT示：右肺上叶尖段炎症，左侧胸腔积液（大量），左肺上叶节段性、下叶完全性肺不张，右侧胸腔积液（中等量），确诊AFE后经综合措施治疗1个月病愈出院。
患者2，26岁，孕29+6周，因突发寒战、呼吸困难、喉哮吼、高热1 d于2011年5月30日入院，因未破水临产，拟诊为孕1产0孕29+6周左枕横位重度营养不良、重症肺炎、呼吸衰竭，予超强的抗感染治疗方案（万古霉素+泰能+静丙+阿昔洛韦+阿奇霉素+达菲）积极治疗6 d，病情仍进行性加重。6月3日血中找到羊水成分，停万古、泰能、静丙、达菲等，予小剂量肝素持续静注疏通肺循环、抗过敏等措施综合治疗。6月10日16∶00行剖宫产，该产妇剖腹产术中、术后第2天起反复出现严重呼吸窘迫，给予机械通气（A/C CMV 380 mL，R 26次/min，PEEP 8～12 cm H2O，FIO2 70%～100%），治疗中仍出现低氧血症氧合指数为51，喉哮吼，发绀，心悸（心率160～180 次/min），高血压（200～180/100～120 mm Hg），皮疹，大便失禁等羊水超敏反应症候群8次；其中，6月16日上午持续下腹痛3 h，中午起突发气促呼吸窘迫，喉哮吼，口唇发绀，心悸，血压高，全身湿冷，大小便失禁，大发作持续6 h，大发作时呼吸机控制通气中气管强烈痉挛脉氧饱和度仅20%～40%。该产妇剖腹产后胎盘病理检查诊为前置胎盘、胎盘早剥；中心静脉血5月30日、5月31日均未见羊水成分，6月3日羊水成分：上皮细胞、黏液，6月7日、6月10日、6月14日均发现羊水成分，6月15日见羊水成分：上皮细胞、一根毳毛。心脏彩超示二尖瓣轻度狭窄，左房大，三尖瓣轻中度反流。5月30日～6月11日痰无菌生长，6月2日肺CT示两肺布满片状、云蕠磨玻璃样密度增高阴影密度不均、边缘模糊，两上肺呈片状实变影，见空气支气管征，以右上肺为著，两肺实变范围达85%，两侧胸腔后缘新月形积液较前增多。确诊AFE后经10 d静脉小剂量肝素治疗两肺实变影逐渐吸收消散，病愈出院。
患者3，38岁，因“停经40+2周，剖宫产后大量出血3 d”，诊断为重度子痫前期，先兆临产，于2012年8月5日剖宫产生一活女婴，术中出血量约6000 mL，休克气促拟诊AFE，行子宫次全切。次日晚起36 h腹腔引流出血性液4200 mL，大量输浓缩红细胞43.5 U，冷沉淀70 U，血浆5000 mL，检中心静脉血见羊水成分。转入当日剖腹止血+腹腔引流，术中见积血1000 mL，术后继续机械通气、输血、补充凝血因子，CT示两肺上叶后段、两肺下叶背段、后基底段实变，两胸积液，腹腔积血。血气Ⅰ型呼吸衰竭，8月9日中心静脉血再次找到上皮细胞，考虑为AFE，肺栓塞，呼吸衰竭。8月12日中午血压降低，15∶00～15∶47腹腔引流血性液约1250 mL，即予补液、升压、机械通气，考虑缝线脱落，再次出血，予输血浆800 mL、浓缩红细胞11 U、冷沉淀23.5 U，血小板1治疗量，4 h后出血减少血压正常。8月13日早上起气促、心率快、脉氧饱和度低，血气示低氧血症，考虑肺栓塞加重，晚8∶00呼吸窘迫明显，低氧心悸，心率170次/min，机械通气（A/C CMV 420 mL，R 20次/min，PEEP 8～10 cm H2O间中PEEP 15 cm H2O，FIO2 70%～100%），血气提示ARDS，氧合指数为54，且患者胆红素进行性升高，皮肤黄染，血淀粉酶、脂肪酶升高，低热。8月17日上午8∶00患者突发昏迷双侧瞳孔不等大，自主呼吸消失，GCS评分为3分，头CT诊脑干梗死，多脏器功能衰竭，继续予脱水、加强抗感染、机械通气（A/C CMV 420 mL，R 25 次/min，PEEP 8 cm H2O，FIO2 70%）对症支持治疗，此后肝衰竭加重代酸无尿，8月20日死亡。
患者4，25岁，肺AFE并气胸ARDS孕1产1孕40+2周剖腹产后入院，2011年2月23日出现气促，2月26日外院插管上呼吸机，中心静脉血中找到羊水成分，3月5日入院时脉氧30%、呼吸频率39次/min，心率140次/min，当晚23∶21突发呼吸窘迫口唇发绀，呼吸频率45次/min，脉氧40%，心率减慢、停止，即予胸外心脏按压静注肾上腺素3 mg、阿托品4 mg，10 min后复律。3月5日机械通气（A/C CMV 400 mL，R 18次/min，PEEP 8 cm H2O，FIO2 100%），18∶00血气：pH 7.26，PO2 62.2 mm Hg，氧合指数为62.2，胸片示气胸，予单侧闭式引流，继续上呼吸机。3月7日 CT示双侧气胸、皮下气肿、肺水肿，双侧闭式引流，术后血中找到羊水成分，经双侧胸腔闭式引流，机械通气17 d，控制继发感染后住院45 d病愈出院。
2 讨论
2.1 发病诱因
发生AFE常见的诱因：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当，对产后出血认为宫缩乏力不恰当地持续按摩子宫、强烈刺激乳房；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生AFE；⑤产妇超敏体质。本文患者1有安博维、厄贝沙坦、虾过敏史，产男婴，剖腹产后28 h首次出现寒颤、心悸、发热、呼吸困难，4次出现妊娠过敏样综合征大发作均有明确诱因，2次为强烈持续刺激乳房、挤奶、按摩下腹超过2 h，另2次为肌注缩宫素后；患者每次大发作后血中均能检出羊水成分，最后一次血中检出羊水成分为剖腹产后20 d。患者2有磺胺过敏史，妊娠过敏样综合征症状较轻、不典型，出现妊娠过敏样综合征症状时尚未破膜。有报道12%的AFE患者在症状发生时胎膜完整，虽然羊水成分进入母体血循环的机制尚不十分清楚，但新的观点认为蜕膜血管通道的存在可以用于解释胎膜完整的AFE，该观点认为宫内压增加时羊水可以通过蜕膜通道进入子宫静脉再进入母血循环[2]。从患者1可以看出，超敏体质患者妊娠过敏样综合征大发作时严重喉气管持续痉挛也可致命。患者2未破膜已出现羊水肺栓塞，极为罕见；剖宫产术后已没有强烈宫缩，仍多次出现羊水超敏反应，多次在血中找到羊水成分，极为罕见。
2.2 发病机制
近年对AFE的发病机制已有大量文献报道，认为AFE的发生一是机体对胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的超敏反应[2]；二因羊水中含有大量的组织因子[6-7]，羊水入血后可致凝血功能紊乱，广泛微血栓形成，继发消耗性凝血功能障碍[8-9]、弥散性血管内凝血（DIC）。
2.3 治疗体会
AFE成功救治关键是早期识别抢先治疗。AFE是指分娩过程中羊水突然进入母血循环引起的以过敏性休克、喉气管水肿、痉挛、凝血功能紊乱与广泛微血栓形成、消耗性凝血功能障碍为特点，可致猝死的严重的分娩并发症，可表现为急性肺栓塞、休克、DIC、肝衰竭、肾功能衰竭、胰腺坏死、脑梗死等。产妇只要有AFE诱因+妊娠过敏样综合征+重要脏器（如肺、肾、胰腺、脑）栓塞依据，血小板持续减少+继发纤溶亢进依据，即应抢先使用低分子肝素治疗（没有活动性出血，出血时间、部分凝血酶原时间正常），若有大出血应与DIC消耗性低凝期鉴别，低分子肝素主要作用于Ⅹa因子，早用不会增加出血风险，且有抑制血栓形成的作用，可防止凝血因子持续消耗，阻断恶性循环，防治DIC。产后出血唯AFE最严重、最急骤、最难控制、最凶险。产后大出血并羊水栓塞患者病情最复杂，其早期以稀释性凝血功能障碍多见，晚期大多是消耗性凝血功能障碍，中期两者混淆难以截然区分，如何把握抗血栓形成与补充凝血因子之黄金分割点是治疗成败的关键。笔者体会，对剖宫产后患者，关键在于保证其良好的止血能力，与初步凝血能力关系最密切的血管舒缩功能及血小板的量、功能最为重要，血小板应维持在50×109/L以上，出血时间延长、血小板低者应积极补充血小板，同时每天使用白介素-11促进血小板生长，慎用影响血管舒缩功能药物，纤维蛋白原低者应补充至正常，使凝血功能维持正常范围即可，不能矫枉过正。AFE者抗凝血酶Ⅲ低而部分凝血活酶时间没有明显延长时，已经有肺等脏器栓塞依据者，可在严密监测凝血功能的同时，谨慎微泵持续使用肝素100～400 U/h，以抑制血栓形成，避免凝血因子继续大量消耗（AFE患者血液中大量组织因子存在，血液处于高凝状态）加速DIC进程，促发多脏器功能衰竭。若再发妊娠过敏样反应提示羊水再次入血，此时肝素应临时加量使用，若伴心悸、血压升高、大汗烦躁可加用倍他乐克抑制交感神经系统活性，甲强龙、葡萄糖酸钙等抗过敏措施。
2.4 妊娠过敏样综合征
Clark[10]发现，男性胎儿与AFE的发生有显著相关性，41%患者有过敏反应及个体特异质反应史。本组4例中3例生男孩，4例均对多种药物过敏，据本组观察，患者过敏体质与妊娠过敏样综合征严重程度有关，过敏导致的喉气管水肿、强烈痉挛可以是患者早期死亡的直接原因。Clark[10]认为，抗原暴露引起的一系列病理生理变化及个体特异质反应在该病发生中起着重要作用。目前认为，AFE并不是IgE参与的Ⅰ型变态反应[11]。Benson等[12]也认为，AFE的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应，在此反应中白三烯被认为是超敏反应的重要介质，可使支气管平滑肌强烈而持久地收缩，导致严重低氧血症，并产生低氧性肺动脉增压反应，低氧本身可诱发肺内释放缩血管物质及心血管抑制因子[13]。另AFE患者应尽可能收住ICU，本文患者1以突然骤发的致死性气管陷闭缺氧为特点，全靠训练有素的团队分工、快速反应能力及默契配合，争得了宝贵的抢救机会，与张华等[13]报道发病早期可观察到羊水入血引起血管痉挛而致一过性肺动脉高压及明显低氧血症的观点不同。
2.5 机械通气策略
肺AFE所致的ARDS为外源性ARDS[14]，机械通气策略有其特点：当喉气管持续痉挛大发作抢救时若呼吸机无法工作应即予手动送气，可凭手感用苏生呼吸气囊手动间歇送气，利用持续性气道痉挛稍缓时及阵发性痉挛间歇时短阵快速送气。气管导管应选用带钢丝的导管，以防陷闭，孕产妇入院时过敏史的了解非常重要，有过敏体质者胎儿的性别也应注意，非发作期肺复张策略可予短阵脉冲序贯式调控PEEP（5～8 mm Hg），盲目实施控制性肺膨胀弊大于利，PEEP不宜过高，高PEEP只能间歇短时间使用。脉氧明显降低时可采用呼气末正压递增法实施肺开放策略，方法：原用通气模式不变，设置PEEP上限为10 cm H2O，PEEP从原用水平每分钟上升0.5 cm H2O，直到10 cm H2O，维持1 min，然后每分钟降低PEEP 0.5 cm H2O，直至恢复原来水平。并发肺AFE外源性ARDS者宜尽早使用低分子肝素，恢复肺换气功能是救治成功的关键。AFE患者预防使用抗生素应适度，重点防控院内二重感染，以免雪上加霜。
随着医学科学的发展，国内对AFE的认识水平逐步提高，AFE的早期甄别病例及确诊率已稳步上升，但要按国家要求“消除孕产妇死亡”仍任重而道远，临床上产后宫缩乏力大出血并不少见，尽管用催产素、持续按摩子宫能促进子宫康复、止血，但同时也可促使羊水入血，基层卫生院医务人员对AFE高危因素的认识水平与本地区AFE的发病率关系密切，希望能引起卫生行政管理部门的重视。
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（收稿日期：2013-10-29 本文编辑：程 铭）