摘要：目的 探讨置入下腔静脉滤器联合介入性溶栓治疗在下肢深静脉血栓形成中的疗效。方法 2008年1月—2011年12月我科收治78例下肢深静脉血栓形成患者，其中观察组50例采用下腔静脉滤器联合介入性溶栓，同时常规抗凝治疗；28例常规进行抗凝、溶栓治疗，为对照组，观察临床变化，并进行1个月～46个月随访。结果 观察组在出院时治疗总有效率显著高于对照组(98.0%和57.1%，P<0．01)，随访3个月治疗总有效率也高于对照组(98.0%和75.0%，P<0．01)；观察组出血并发症明显减少（4.0%和28.6%，P<0.05），静脉血栓综合征的发生率低于对照组（2.0%和17.9%，P<0.05）；观察组在肺动脉栓塞(PE)发生率上显著低于对照组（0%和14.3%，P<0.01）。结论 置入下腔静脉滤器联合介入性溶栓治疗下肢深静脉血栓效果优于传统溶栓治疗，能有效预防或减少肺栓塞的发生，但应严格掌握下腔静脉滤器的置入指征。
关键词：下腔静脉滤器；深静脉血栓形成；溶栓；肺栓塞
中图分类号：R543.6 文献标识码：C 文章编号：16721349（2012）08102002
近年来我国肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）发病率不断上升，其中急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一，而肺动脉栓塞的栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓［1］。因此，积极治疗下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）有效预防肺动脉栓塞日益受到人们的重视。本研究通过置入下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）联合介入性溶栓治疗LEDVT，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月—2011年12月我院共收治82例LEDVT患者，均经多普勒超声检查确诊，其中16例继发有症状的PE，均经过X线胸片、心脏多普勒超声和CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）检查确诊。根据滤器置入适应证和患者治疗选择分为观察组和对照组，观察组50例，男28例，女22例；年龄22岁～68岁，平均46．6岁；病程4 d～12 d；中央型LEDVT 7例，混合型LEDVT43例；其中左侧32例，右侧16例，双侧2例；住院时间7 d～16 d，平均10.2 d。对照组28例，男18例，女10例；年龄24岁～59岁，平均44．2岁；病程3 d～11 d；中央型LEDVT 2例，混合型LEDVT25例，周围型LEDVT1例；其中左侧17例，右侧11例；住院时间5 d～15 d，平均8.8 d。两组患者年龄、病理类型、病程及住院时间差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 观察组采用IVCF置入联合介入性置管溶栓，同时行常规抗凝等治疗；对照组仅给予常规溶栓、抗凝等治疗。
1.2.1 IVCF置入 术前超声检查明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉内有无血栓形成，术中首先采用Seldinger技术经健侧股静脉穿刺，如为双侧LEDVT，则经右侧颈内静脉穿刺置管，行下腔静脉造影检查以明确下腔静脉管径、有无腔内血栓、解剖变异及确定双肾静脉开口位置。在X线透视下将滤器释放在肾静脉开口下缘之下的下腔静脉内，如造影时肾静脉水平或其下4 cm内下腔静脉内有血栓时，则滤器经右颈内静脉置放在肾静脉水平以上。术后再次造影观察滤器形态、有无倾斜等。共44例患者经健侧股静脉，6例经右颈静脉置入IVCF 50枚（Gunther Tulip Filter滤器共38枚，Opt Ease Filter滤器共4枚,Temporary Inferior Vena Cava Filter滤器共8枚）。
1.2.2 介入性置管溶栓 根据DVT不同病理类型，采取以下方法：①顺流溶栓。经患肢足背浅静脉、大隐静脉起始段或经腘静脉穿刺插入留置针或置入中心静脉导管保留进行溶栓，或经动脉置管顺流溶栓，包括经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内或经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端保留导管进行溶栓。②逆流溶栓。经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。对中央型DVT选择顺流溶栓；对混合型多用逆流溶栓或经动脉置管顺流溶栓。
1.2.3 抗凝、溶栓治疗 对照组采用常规溶栓，尿激酶常用剂量为每日25×104 U～75×104 U应用3 d～5 d，经患肢足背静脉输注，踝关节上方及膝关节下方分别用止血带捆扎阻断浅静脉，使尿激酶尽量经深静脉输入，提高药物在局部的浓度；无抗凝禁忌证的患者，均给予低分子肝素抗凝，同时口服华法林治疗待国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达到2.0～3.0，改用单纯华法林抗凝治疗6个月～12个月，期间监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及INR，将INR控制在2.0～3.0。观察组术后抗凝治疗与对照组相同。
1.3 观察指标 观察两组患者治疗前后症状变化及并发症发生情况，分别测定治疗前及治疗后3 d、7 d及14 d双侧肢体髌骨上缘上15 cm周径，并记录双侧肢体周径差。14 d后复查患肢血管彩超，了解静脉再通情况。
1.4 疗效判断标准 治愈：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗前后肢体周径差<1 cm，彩超示患肢静脉血流全部或基本恢复；好转：患肢周径、张力、活动度接近正常或明显改善，治疗前后肢体1 cm<周径差<2 cm，彩超示患肢静脉血流部分恢复；无效：患肢周径、张力、活动度无明显改善，治疗前后肢体周径差>2 cm，彩超示患肢静脉血流无恢复。
1.5 随访 随访1个月～46个月，平均25.4个月。主要随访检查为血管彩超和腹部X线平片，对怀疑有下腔静脉血栓形成行下腔静脉造影检查，怀疑有PE发生行X线胸片和CTPA检查。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 临床疗效比较 观察组出院时疗效评价：治愈20例，好转：29例，无效1例，总有效率为98.0%；随访3个月疗效评价：治愈28例，好转21例，无效1例，总有效率为98.0%。对照组出院时疗效评价：治愈2例，好转14例，无效12例，总有效率为57.1%。随访3个月疗效评价：治愈5例，好转16例，无效7例，总有效率为75.0%。观察组在出院时及随访3个月时总有效率均显著高于对照组（P<0．01）。
2.2 两组患者PE发生情况及死亡统计 观察组患者滤器置入术后在住院及随访期间无一例发生有症状PE，对照组有4例（14.3%）发生有症状PE，均经X线胸片、心脏彩超和CTPA检查确诊，在PE的发生率上，两组之间有统计学意义（P<0.01）。观察组有1例LEDVT合并大面积PE患者IVCF置入术后抢救无效死亡，对照组有2例患者死亡，其中1例因肺栓塞死亡，1例因恶性肿瘤死亡，两组差异无统计学意义（2.0%和7.1%，P>0.05）。
2.3 并发症发生情况 观察组1例在临时滤器置入术后1个月时出现下腔静脉血栓形成，从健侧入路置管溶栓时又出现入路侧深静脉血栓形成，后在充分抗凝后取出滤器，继续抗凝6个月复查超声示下腔静脉侧支循环形成。无滤器移位、脱落和血肿形成等并发症发生。观察组有2例出现皮肤瘀斑发生，对照组5例出现皮肤瘀斑，3例合并上消化道出血，1例结膜下出血，两组在出血并发症方面有统计学意义（4.0%和28.6%，P<0.05）；观察组1例出现患侧深静脉血栓后综合征，对照组5例，两组比较差异有统计学意义（2.0%和17.9%，P<0.05）。
3 讨 论
LEDVT是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的临床常见病和多发病。血栓脱落可引起PE，严重者常导致猝死，如早期未得到有效治疗常出现深静脉瓣膜功能不全致深静脉血栓后综合征，从而使患者的劳动能力和生存质量明显下降。因此，在LEDVT急性期应及时有效治疗，迅速恢复静脉血流，预防血栓延伸和脱落并维持静脉瓣功能，以减少肺栓塞与深静脉血栓后综合征的发生。
LEDVT传统治疗是采用抗凝及系统溶栓，但溶栓药物很难达到迅速溶解患肢静脉内全部血栓使管腔尽早完全开放，且出血并发症较多。近年来经导管介入性溶栓技术开始应用于LEDVT的治疗。其方法是根据LEDVT病理分型及静脉血栓范围，结合血流方向等特点，采取经皮穿刺患肢静脉远端置管顺流溶栓或健侧股静脉插管至患侧髂股静脉逆流溶栓，或经股动脉置入导管顺流静脉溶栓，将导管直接插至静脉血栓部位，或经微量泵持续泵入尿激酶，使血栓局部维持较高的药物浓度，达到迅速溶解血栓的目的，以提高管腔完全再通比率，减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，另外介入性溶栓治疗溶栓剂剂量不需要过大，可避免或减少出血并发症。本研究结果显示，观察组在出院时治疗有效率显著高于对照组(分别为98.0%和57.1%，P<0．01)，随访3个月治疗有效率也高于对照组(分别为98.0%和75.0%，P<0．01)；观察组出血并发症明显减少（4.0%和28.6%，P<0.05）；随访中观察组患侧静脉血栓后综合征的发生率亦明显减少（分别为2.0%和17.9%，P<0.05）。Semba等［2］报道采用导管直接溶栓治疗急性LEDVT治疗有效率达92％；蒋劲松等［3］报道中央型及混合型LEDVT经传统溶栓治疗有效率仅31.25％，与本研究的介入性溶栓和传统溶栓治疗有效率接近，均说明介入性溶栓能明显提高静脉管腔再通比率，在症状改善、减少出血并发症等方面均优于全身溶栓，并能明显减少血栓后综合征等后遗症。
由于PE栓子大部分来源于LEDVT，近年来经皮置入IVCF阻挡脱落的血栓预防PE发生已得到公认，但适应证和疗效至今仍存在争议。Decousus等［4］报道对400 例深静脉血栓患者中200例置入IVCF，随访12 d，置入IVCF组PE较不置入组显著降低，但两组患者病死率无明显差异；随访2年，两组患者肺动脉栓塞的发生率差异无统计学意义。Greenfild等［5］研究表明，置入IVCF可使PE发生率降低0%～6%，致命性PE发生率仅0.7%～4.0%；PREPIC研究［6］显示，随访8年置入IVCF组有症状PE较不置入组明显降低。本研究观察组在IVCF置入术后未出现一例有症状PE；在两组之间的PE发病率差异有统计学意义（观察组0%，对照组14.3%，P<0.01），说明IVCF在预防下肢DVT血栓脱落导致的PE发病率上有明显效果。但由于大多数IVCF置入后PE没有症状且较难诊断，因此对于IVCF置入究竟能在多大程度上减少PE的发生，是否真正优于正规严格的抗凝治疗，尚需要进行大规模随机对照性研究来证实。本研究1例大面积PE患者在置入IVCF仍抢救无效死亡，应严格掌握IVCF的置入适应证和禁忌证［7］，才可以最大程度上减少患者经济负担及降低PE的发病率。
IVCF置入术操作简便、安全性高、创伤小，但应注意少见并发症的预防和治疗。本组1例21岁患者在临时滤器置入术后10 d出现下腔静脉血栓形成，从健侧入路置管溶栓时又出现入路侧深静脉血栓形成，考虑接触性血栓形成可能，后在充分抗凝后取出滤器，继续抗凝6月，双下肢肿胀减轻，复查超声示下腔静脉侧支循环形成。因此对于无明确促发因素的年轻LEDVT患者，应全面考虑注意排查遗传性抗凝因素减少（如蛋白C、S缺乏）或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加的可能性。
综上所述，置入IVCF联合介入性溶栓治疗LEDVT效果优于传统溶栓治疗，能有效预防或减少PE的发生，但应严格掌握IVCF的置入指征。
参考文献:
［1］ Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Semin Vasc Med,2001,1:2737.
［2］ Semba CP，Dake MD．Liofemoral deep venous thrombosis：Aggressive therapy with catheter directed thrombolysis［J］．Radiology，1994，191(2)：487494．
［3］ 蒋劲松，施敦，张成武，等．抗凝溶栓联合用药治疗急性下肢深静脉血栓［J］．浙江实用医学，2004，9(6)：391392．
［4］ Decousus H,Leizorovicz A,Parent F,et al.A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary enbolism in patients with proximal deepvein thrombosis［J］.N Engl J Med,1998,338:409415.
［5］ Greenfild LJ，Proctor MC．Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters［J］．J Vasc Surg，2001，33(3)：510514．
［6］ The PREPIC Study Group．Eightyear followup of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism：The PREPIC randomized study［J］．Circulation，2005，112：416422．
［7］ 中华医学会放射学分会介入学组．下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识［J］．中华放射学杂志，2011，45：293296．
作者简介:任晖（1972—）， 男，副主任医师，现工作于陕西省安康市中心医院（邮编：725000）；郑时康、祝鹏、李静、巩洁、张军康，工作于陕西省安康市中心医院。
（收稿日期：20120215）
（本文编辑郭怀印）