摘要：下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。DVT发生的主要原因是血流缓慢、静脉壁破损及血液高凝状态，骨科患者术后DVT发生率较高，是由于患者长期卧床，肢体活动受限，使血液处于相对滞缓状态，导致静脉回流障碍。如果一旦发生，可导致下肢功能部分或完全丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞。通过针对DVT发生的危险因素，在患者所处病程的不同阶段：术前、术中、术后及出院后，从心理、饮食、体位、肢体功能锻炼、辅助器械及药物的使用等等多个方面，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，从而达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。
关键词：下肢深静脉血栓形成；预防护理
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，引起的静脉回流障碍性疾病[1]。DVT在骨科术后患者的发病率约为40～70%[2]，且呈逐年上升的趋势。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢，并可发生在下肢深静脉的任何部位。肺动脉栓塞（pulmonary emblolism，PE）是DVT所引发的严重并发症，也是临床猝死的常见原因之一，对骨科手术患者施以有效的预防与护理措施，降低DVT发生的风险，是近年来研究和探讨的热点。
1相关因素
1.1主要原因 早在19世纪 Virchow率先提出静脉血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态。近年来，大量临床与实验观察显示：上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成[3]。
1.1.1静脉血流滞缓 血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。骨科手术患者导致血流缓的因素包括[4]：①手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；②手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使血流缓慢；③手术时间长，止血带应用，术中头高脚低体位，影响下肢血液回流速度；④术后下肢特定体位，早期肢体制动，同时伤口疼痛使下肢活动受限，患者长期卧床使下肢肌肉处于松弛状态，肌泵作用减弱，导致血流缓慢，静脉瘀滞。
1.1.2静脉壁的损伤 正常状态下静脉内膜表面会覆盖有糖蛋白、肝素等成分，不仅具有抗凝作用还可防止血小板的粘附。当静脉壁破损时，会使静脉壁胶原裸露，释放凝血因子 Ⅲ、组织凝血活素等多种活性物质，释放启动外源性凝血途径，并使血小板粘附、聚集从而导致血栓形成。骨折患者血管损伤、贫血、输库存血、术中术野暴力牵拉等均可引起静脉血管的损伤[5]。
1.1.3血液高凝状态 创伤、失血、脱水均可造成血液浓缩，使血小板相对增多，粘附性增强；骨科骨折手术患者因创伤、术中和术后组织损伤引起血小板聚集能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。此外术后大剂量应用止血药物，以及抗凝治疗不当均可使血液呈高凝状态。
1.2年龄、基础病因素 DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增长，DVT的发病率明显升高。吴晨光等[6]对3856例骨科手术患者发生DVT的危险因素进行分析指出，包括年龄≥55岁、体重指数≥36kg/m2、甘油三酯≥1.6mmol/L、D-二聚体含量≥500μg/L、合并高血压/糖尿病和既往静脉曲张病史等均为原发性危险因素， 会导致患者发生DVT的风险大幅度增加。刘启芬等[7]报道高龄合并心血管疾病、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、既往DVT发病史、下肢浅静脉曲张及损伤等是形成DVT的高危因素。
1.3某些刺激性药物的使用 骨折患者因为手术以及创伤、骨折康复需要静脉输注多种药物。然而在静脉内输注各种有刺激性的药物和溶液，如甘露醇、硫酸镁等均存在对静脉血管内壁不同程度地刺激，容易导致静脉内血栓形成[8]。
1.4肢体制动 骨科下肢骨折患者手术制动、术后特殊体位要求、长期卧床等因素导致静脉血液回流受阻、血液缓慢，均增加了DVT的发生率。一份尸检报告证实：在卧床0～7 d死亡的患者中15%被发现存在DVT，而2～12 w者则高达为79%～94%。术前即采取制动者，术后发生DVT的机率增加2倍[9]。长时间卧床，下肢活动减少，致使下肢肌肉泵作用减弱和血管舒缩反射减退，导致外周静脉扩张、血流缓慢，再加上创伤后血液处于高凝状态，这些都易导致血栓形成。
2护理干预
近年来文献报道，骨科术后患者深静脉血栓形成（DVT）的发病率有增加的趋势。血栓形成的后遗症轻者会出现继发性浅静脉曲张，严重会影响患者的工作与生活，甚至导致截肢而致残；偶尔还会出现血栓脱落、肺栓塞，重者可立即心脏骤停，导致死亡。
临床实践证明，深静脉血栓的发生是可以预防的，Randelli等报导[10]膝/髋关节置换术的患者经过预防干预后DVT发生率由31%降至18.1% ；国内徐燕[11]报导：骨科手术患者采取预防性护理干预措施后DVT发生率由18.9%下降为3.7%。
2.1术前护理
2.1.1心理干预 由于DVT大多发生比较突然，患者易对静脉血栓的发生和预后产生恐惧、焦虑的心理。护理人员应对深静脉血栓形成加以重视，加强评估，做好高危人群的健康教育，使其认识到术前及术后预防DVT的重要性；以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言与患者进行主动沟通交流，耐心讲解DVT发生的原因、过程、预后及注意事项，消除患者消极情绪，提高其治疗依从性[12]。
2.1.2饮食护理 指导患者多饮水，最少2000ml～2500ml/d；低盐、低脂饮食以降低血粘度；进食清淡易消化、富含粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘，减轻腹胀以及乙状结肠蓄便压迫对下肢深静脉回流的影响。吸烟患者术前告知患者戒烟，使之知道烟中的尼古丁能使血管收缩，加重DVT形成的危险[13]。积极控制与治疗高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病等合并症。
2.1.3机械性预防 包括患者主动进行下肢肌肉等长收缩和足背屈伸运动、专业护理人员施以手法按摩、应用器械装置等方法。其中应用外用机械装置辅助静脉回流，可达到肌肉收缩肌泵的效果，使静脉回流增加，减少血液瘀滞，有效降低深静脉血栓的形成[14]。常用的装置包括：弹力袜或称分级压力袜（GCS）、静脉足泵（VFPS）、腿部间歇梯度充气加压（IPC）等。机械辅助预防装置的应用应从术前即开始，直至术后患者能自主活动、下床为止，使用中应密切注意其松紧度，观察肢体血液循环，倾听患者主诉、避免出现缺血性损害。刘娟[15]对158例骨科下肢手术患者进行联合应用IPC与TED梯度压力袜（GCS）预防骨科下肢术后DVT形成的安全性及有效性观察，结果显示骨科下肢术后联合应用间歇充气压力泵与TED梯度压力袜能有效的预防深静脉血栓的形成且安全性高。各种机械辅助装置都必须在确认无深静脉血栓时方可应用。一旦发现有患者存在DVT，必须立即停止应用，同时给予抗凝、溶栓、患肢制动等治疗，以防止栓子脱落，发生肺栓塞等严重并发症[16]。
2.2术中护理干预 术中纠正脱水，保持水、电解质平衡，减少术中出血。手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
2.3术后护理干预
2.3.1体位护理 骨科手术患者由于卧床患肢制动导致血流减慢，加上手术使机体凝血因子释放增加，极易并发深静脉血栓，尤其好发于下肢，文献报道其发生率为40%～60%[17]。术后对于病情允许的患者，要给予患肢抬高以利于静脉回流，并需注意定时改变体位，避免患肢长时间保持在固定单一位置受压。还要指导患者进行深呼吸及咳嗽，鼓励早期下床活动。
2.3.2保持引流通畅 对于骨科术后放置引流管患者，护理人员要注意严密观察以保正引流管的通畅和负压状态，更换引流装置时要严格无菌操作，防止污染及引流液倒流。观察并记录引流液的量、颜色和性状。如引流液突然减少，患者主诉局部肿胀不适，应及时报告医生查找原因，及时处理减少局部受压，保证静脉回流顺畅。
2.3.3早期功能锻炼 患者术后麻醉作用消失后，护理人员即可开始鼓励并督促患者做患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸活动，抬高患肢并做各部位骨骼肌向心性按摩和肌肉等长收缩运动。鼓励患者主动进行健侧肢体及上肢的抬高、屈伸、肌肉收缩等运动，从而带动全身及患侧的血液循环，防止血流淤滞。鼓励并指导患者术后早期进行功能锻炼以促进静脉回流，预防DVT的发生。鼓励患者尽可能早期离床活动，促进血液循环。
2.3.4下肢血液回流的观察 骨科大手术后DVT高危期是术后12～24 h，这一阶段肢体DVT的症状和体征不明显，肢体的肿胀程度、感觉、肤色、浅静脉充盈等情况可反映肢体静脉回流情况。术后患肢轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈、皮肤青紫及潮红等为静脉淤滞所致。因此，术后应认真观察下肢皮色、皮温、肿胀程度，必要时每日测量双侧肢体相应平面的周径变化并记录，大于1 cm 则有临床意义[18]，如出现异常及时报告医师。
2.3.5术后血液高凝状态的预防 术后应用以肝素为基础的抗凝药物来预防DVT的发生被越来越广泛地接受。目前骨科术后最常应用的抗凝药物有：低分子肝素、拜阿司匹林、华法林和利伐沙班等[19]。但在用药期间应密切监测凝血功能，伤口敷料渗血和引流液的性质及量，注意有无出血倾向，观察全身皮肤粘膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、咳血、血便及血尿等。中医认为，DVT多由术中损伤脉络，瘀血停滞于脉络，气机运行不畅，气滞血瘀所致，治宜活血化瘀为主，中药提取物红花注射液、丹参注射液、血栓通注射液[20]等都已被证实能够有效的预防和治疗DVT。
2.3.6静脉血管的保护 尽量避免在下肢静脉穿刺，尤其是患肢，因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，尽量在上肢进行穿刺，操作时动作轻柔，减少对血管内壁的损伤，操作技术要熟练，尽量一次操作成功，避免在同一静脉进行多次穿刺。必要时采用留置套管针来减少绑扎止血带和静脉穿刺的次数，减少对局部和远端血管的损伤。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释减慢滴注速度；并在输注前后用生理盐水冲管，当穿刺部位出现炎症反应时立即重新建立静脉通道。
2.3.7健康宣教 指导患者改变不良生活习惯，如戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；多饮茶，茶叶有促进排泄，抑制血小板聚集作用；术后饮食遵循"四低一高"原则，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食[21]。
2.3.8警惕急性肺栓塞的发生 DVT最常见、最严重的并发症为肺栓塞，80%的肺栓塞患者并无临床症状，约15%[22]的患者会发生致死性肺栓塞，表现出急性肺栓塞症状而猝死。对于确诊DVT患者，由于急性期血栓较疏松脆弱，容易脱落，应尽量减少搬动，严禁按摩已发生血栓的肢体。密切观察各项监护数值尤其是血氧饱和度和血气的变化，耐心倾听其主诉，要高度重视患者出现的胸闷、胸痛、咳血、咳嗽、呼吸困难，以及发绀晕厥等症状，及时报告医生。
2.3.9做好出院指导与延续性护理 首先要告知患者配合治疗的目的和重要性，并做好出院后用药及饮食的指导；向患者讲明服用抗凝药对预防血栓形成既有治疗作用也有副作用，叮嘱患者一定要按医嘱剂量服用并定时来院检查；多食新鲜素菜和水果，少吃油腻辛辣食物；保持大便通畅，预防便秘。坚持穿弹力袜，避免久站、久坐、久行或坐位时交叉双腿，避免长时间保持同一姿势，坐位时抬高肢体以促进静脉回流；观察患肢的皮温、皮色、足背动脉搏动情况，发现异常，及时就诊；注意观察血栓发生时的症状和体征，包括：肢体的发红、肿胀、疼痛以及胸痛、呼吸急促、呼吸困难等，如果有上述症状，及时到医院就诊。通过出院后对DVT患者延续性护理干预，提高患者生活质量[23]。
3结论
综上所述，骨科术后患者DVT的形成是由多种因素所致，并且是骨科手术的危险并发症之一，严重可导致患者残疾甚至死亡。在患者所处病程的不同阶段，通过针对DVT发生的危险因素，给予必要的积极地护理干预，完全可以有效地预防和降低DVT的发生，达到减轻患者痛苦，促进早日康复的目的。
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