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[摘要]目的 观察超早期高压氧治疗老年重度一氧化碳中毒的疗效。方法 将2014年1月～2015年12月我院收治的60例符合重度一氧化碳中毒诊断标准的老年患者按住院的先后顺序随机分为对照组和观察组，各30例。两组患者入院后均给予吸氧、脱水降颅压、营养脑神经、改善脑血循环药物及支持对症治疗，观察组患者除给予上述治疗外，征求患者及家属同意后，立即进行超早期高压氧干预治疗，治疗后观察比较两组患者治疗前后的临床症状、体征，进行临床神经功能缺损评分评定。结果 对照组患者治疗前神经功能缺损程度评分为（35.26±1.34）分，治疗后为（28.37±2.45）分；观察组患者治疗前神经功能缺损程度评分为（34.46±2.23）分，治疗后为（11.25±1.12）分，两组治疗前的神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后观察组的治疗总有效率高于对照组，平均住院时间短于对照组，迟发性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超早期高压氧治疗老年重度一氧化碳中毒可改变病变组织缺氧和缺血状态，有效保护脑组织，降低迟发性脑病发生率，值得临床推广。
[关键词] 超早期；高压氧；老年患者；重度一氧化碳中毒
[中图分类号] R459.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）06（a）-0022-04
[Abstract] Objective To observe the effect of ultra-early hyperbaric oxygen treatment on elderly patients of acute carbon monoxide poisoning.Methods 60 cases of elderly patients with severe carbon monoxide poisoning diagnosis criteria from January 2014 to December 2015 were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.After admission，the patients in the two groups were given oxygen，dehydration reducing intracranial pressure，brain nutrition，improving cerebral blood circulation drugs and symptomatic treatment，the observation group were given above treatment to solicit the consent of patients and their families immediately after ultra early hyperbaric oxygen treatment.After treatment the clinical symptoms and signs，clinical neural function defect score（NDS） between the two groups before and after treatment were observed and compared.Results Before treatment，the NDS of the control group and the observation group respectively were （35.26±1.34），（34.46±2.23）scores，after treatment，the NDS of the control group and the observation group were respectively （28.37±2.45），（11.25±1.12） scores，there was no significant difference between the two groups before treatment，the scores of neurological deficits after treatment in the two groups was significantly lower than that before treatment respectively，the difference was statistically significant（P<0.01）.After treatment，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，the average hospitalization time was shorter than the control group，the incidence of delayed encephalopathy was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using ultra-early hyperbaric oxygen treatment can improve the hypoxia and ischemia state，effectively protect the brain tissue，reduce the incidence of delayed encephalopathy，worthy of clinical promotion.
[Key words]Ultra-early stage；Hyperbaric oxygenation；Elderly patients；Acute carbon monoxide poisoning
在我国南方沿海城市，使用煤气淋浴器等导致的急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning，ACOP）是急诊科常见危急重症[1]，短时间内吸入高浓度一氧化碳，同时患者年龄大，病情严重，会引起脑或其他脏器的急性缺氧性病变。发生重度一氧化碳中毒（severe acute carbon monoxide poisoning，SACOP），救治不及时，很可能出现死亡或者发生严重的神经系统疾病——迟发性脑病[2]，严重影响患者的生活质量，预后较差。大量研究[3-4]证实，早期、足疗程的应用高压氧治疗ACOP疗效显著。本研究自2014年1月开始采用超早期高压氧干预治疗SACOP预防迟发性脑病发生，取得满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2015年12月我院急诊救治的符合SACOP诊断标准的老年患者60例，年龄60～82岁。对照组30例，男18例，女12例；年龄62～78岁，平均（62±2.13）岁；昏迷时间0.5～3 h，平均（1±0.54）h；观察组30例，男19例，女11例；年龄61～82岁，平均（63±1.45）岁；昏迷时间0.5～2 h，平均（1±0.04）h。排除既往由于各种原因导致痴呆、酒精成瘾、精神疾病患者。两组患者的性别、年龄、昏迷时间及病情严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
将收治的符合SACOP诊断标准的老年患者按照入院时间先后和入院后征求患者及家属同意行超早期高压氧治疗与否，所有入选患者均符合SACOP诊断标准[5]：（1）①吸入一氧化碳后出现深度意识障碍或昏迷；②血中碳氧血红蛋白含量>50%；③出现脑水肿、呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、心律失常症状；④颅脑CT示脑白质密度降低，脑萎缩或脑电图有脑损害表现。（2）中毒时间为30 min～8 h；（3）临床症状表现为昏迷、恶心、呕吐、大小便失禁、意识障碍、体温升高，反射消失，病理反应，抽搐等。（4）年龄无显著差异。（5）经头颅MRI或CT排除其他引起昏迷的原因。排除标准：合并肺大疱、血气胸、肋骨骨折、活动性内出血、结核性空洞形成合并咯血、重症肺气肿、支气管扩张症等高压氧治疗绝对禁忌证。
1.2治疗方法
入院后两组患者均给予吸氧、防治脑水肿、降颅压、营养脑神经、改善脑血循环药物，严密监测水电解质平衡紊乱及支持对症治疗[6]。观察组患者生命体征平稳，征得家属同意后，立即进入我院烟台冰轮氧舱厂高压氧舱进行超早期高压氧干预治疗，超早期高压氧治疗时间即进入高压氧舱的治疗时间为入院3 h内即进入氧舱。将氧气加压至0.2 MPa，通过面罩给予纯氧吸入，30 min/次，共60 min，中间休息10 min。1次/d，14次为1个疗程，一共进行14次或28次治疗。
1.3超早期高压氧治疗时间界定评估
查阅大量关于超早期高压氧对颅脑损伤促进神经恢复[7]的文献后发现，超早期高压氧治疗颅脑损伤，特别是一些重症颅脑损伤的最佳应用时机尚无明确界定。学者[8]通过对急性脑梗死患者进行发病6 h内的超早期高压氧治疗，本研究将超早期高压氧治疗应用于入院后3 h内已出现深度意识障碍或昏迷；血中碳氧血红蛋白含量>50%；出现或未出现上消化道出血、心律失常、呼吸衰竭症状的患者。进行超早期高压氧治疗的患者此阶段临床特点主要为：①目前各项体征稳定，但不排除发生病情恶变。②存在意识障碍或昏迷状态。③颅脑CT检查示脑白质密度降低，脑萎缩或脑电图有脑损害表现。CT或MRI检查排除其他引起昏迷原因。④发现中毒时间相对较短，一般在0.5～8 h，中毒时间较长出现恶性脑水肿等严重的继发性脑损伤，给予患者行超早期高压氧治疗存在一定的风险性，针对上述临床特点，本研究首先与患者家属沟通，入院后确定同意行超早期高压氧治疗后即由医护陪同进入氧舱治疗，治疗前后确保氧气充足，吸痰器等设备齐全，同时对紧急情况有抢救措施的准备，以保证医疗的安全性。
1.4观察指标
患者入院接受治疗前后临床症状和体征变化情况，治疗前与治疗2～3周后神经功能缺损程度进行评价，比较出院后两组患者临床疗效、迟发性脑病的发病率。
1.5疗效评判标准
治愈：无意识障碍，全部症状包括思维、语言、记忆力、计算力恢复正常，中毒体征完全消失；显效：意识恢复正常，思维、语言、记忆力等恢复正常，无中毒体征；有效：虽然神志转清醒，语言及四肢活动恢复正常，但记忆力差；无效：以上症状及中毒体征无明显改善。临床神经功能缺损程度评分（《临床神经病学》第8版）从神智、水平凝视功能、面瘫、语言、上肢、下肢及手部肌力、行走能力8方面进行评分，≤15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型，45分为最高分。治疗过程中观察患者有无心悸、恶心、出汗等不良症状出现。迟发性脑病是ACOP患者出现意识障碍恢复正常后，再次出现的意识思维障碍、锥体系损害、局灶性大脑皮质功能障碍及进一步脑神经精神损害等表现。总有效=治愈+有效（显效+有效）。
1.6统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后临床神经功能缺损程度评分的比较
经过治疗，两组患者神经功能缺损恢复良好，两组治疗前的神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.2两组患者住院时间、迟发性脑病发生率的比较
观察组住院时间短于对照组，迟发性脑病发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者临床疗效的比较
观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。两组患者均未出现严重并发症。
3讨论
SACOP患者的病情程度与患者吸入一氧化碳的浓度、时间长短、年龄、中毒到被发现的时间、发病到抢救的时间、接受高压氧治疗的间隔时间及高压氧治疗的方案等有关。重症患者常出现脑功能障碍甚至迟发性脑病等并发症，严重者出现永久性植物状态甚至死亡。发生严重神经系统症状的原因是[9]：一氧化碳与血红蛋白结合，导致机体缺氧，缺氧对机体最敏感器官，如脑，大量脑内血管扩张，血管内皮细胞肿胀，从而加重脑血管循环障碍。缺氧导致ATP等能量物质迅速耗尽，钠泵运载失灵，酸性代谢产物在脑内大量蓄积，进一步增加了血管通透性，从而出现大脑细胞间质广泛肿胀，造成脑血循环障碍，进而形成血栓、缺血性坏死及广泛的脱髓鞘病变。老年人神经系统发生缺氧时，其代偿能力较年轻人差，临床症状相对严重。因此，老年患者出现SACOP时，神经系统发生缺血缺氧时间越早，时间越久，症状就越重。
大量实验[10-12]表明，高压氧是临床最行之有效的可迅速改善机体缺氧状态促进碳氧血红蛋白解离的有效方法，特别是对一氧化碳中毒所导致的脑部损伤及其他颅脑损伤的脑功能改善作用较大。治疗SACOP的关键是尽快纠正组织缺氧及防治脑水肿，高压氧是治疗ACOP的常规手段。对SACOP中毒患者采用高压氧进行早期、足疗程治疗[13]，对促进其尽早、尽快恢复和减少迟发性脑病的发生疗效确切[14]。
国内学者研究[15]表明，尽早采用高压氧治疗一氧化碳中毒的患者发生迟发性脑病的几率低，经过高压氧治疗后，其炎症因子水平均大大降低。崔倩等[8，16]对急性脑梗死患者、重型颅脑损伤术后恶性脑水肿的患者进行超早期高压氧治疗，均发现观察组患者的神经功能评分和日常生活活动能力评分、术后意识情况较对照组有显著改善，差异有统计学意义。由此可见，超早期高压氧治疗可促进脑组织细胞在缺氧后迅速提高含氧量，降低脑细胞的通透性，较快改善损伤组织的血液灌流量，减轻血小板、白细胞、血管内皮细胞粘附聚集作用，改善微循环血流，防止脑水肿，促进损伤的颅脑细胞尽快修复。
综上所述，采用超早期高压氧治疗老年SACOP，患者的临床症状、体征改善明显，迟发性脑病发生率低，在一定程度上缩短了住院时间，治疗的安全性和可行性好，为治疗ACOP选择最佳治疗时机提供了科学依据。
[参考文献]
[1]徐喜媛，姚易凯，杨敬平.高压氧联合机械通气治疗重度急性一氧化碳中毒的疗效[J].临床肺科杂志，2014，19（2）：217-219.
[2]赵志荣，张建弟，武爱，等.高压氧联合大剂量神经节苷脂治疗一氧化碳中毒后迟发性脑病效果观察[J].中国综合临床，2012，28（8）：864-866.
[3]鞠贞会，梁君，常乃秀，等.无创正压通气联合高压氧治疗重度一氧化碳中毒的疗效观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2012，19（1）：44-46.
[4]董旭，黄博豪，刘侃，等.超早期高压氧干预治疗中重度一氧化碳中毒预防迟发性脑病的效果研究[J].中国当代医药，2016，23（6）：29-39.
[5]康建飞，周珏榕，张陆弟.高压氧救治重症一氧化碳中毒286例无迟发型脑病发生临床分析[J].临床内科杂志，2013，30（6）：423.
[6]张帆.高压氧联合常规药物治疗急性CO中毒138例临床分析[J].承德医学院学报，2013，30（4）：298-299.
[7]宋学林，杨宝义.重型颅脑损伤患者不同时机高压氧治疗观察[J].河北医学，2013，19（9）：1329-1332.
[8]崔倩，张志强.超早期高压氧治疗急性脑梗死的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（5）：380-381.
[9]常新荣.一氧化碳中毒迟发性脑病的发病机制及其诊断治疗进展[J].临床医学工程，2012，19（12）：2283-2285.
[10]王欢.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的效果观察[J].山东医药，2010，50（31）：54-55.
[11]蔡宏斌，葛朝明，张兰芳，等.不同压力高压氧预处理对大鼠局灶性脑缺血-再灌注自由基损伤的保护作用[J].中国康复杂志，2011，26（9）：803-806.
[12]李砚屏，刘青乐，郑成刚，等.高压氧对急性一氧化碳中毒迟发性脑病大鼠学习记忆能力及脑组织髓鞘碱性蛋白的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（1）：12-15.
[13]赵勇军，刘洋圣洁.影响一氧化碳中毒迟发脑病发生及预后因素分析[J].长春中医药大学学报，2013，29（2）：317-318.
[14]赵晓光，上官林峰.高压氧联合治疗一氧化碳中毒预防迟发性脑病临床观察[J].河北医药，2011，33（6）：900-901.
[15]刘北.不同时间窗高压氧治疗一氧化碳中毒临床疗效观察[J].山东医药，2013，53（37）：84-85.
[16]林进皇，周龙，胡康，等.超早期高压氧治疗对重型颅脑损伤术后恶性脑水肿患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（10）：787-790.
（收稿日期：2016-03-25 本文编辑：王红双）