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【摘要】 目的：探讨小脑顶核电刺激联合重复经颅磁刺激对意识障碍患者脑干聽觉诱发电位和体感诱发电位的影响。方法：将笔者所在科2016年7月-2017年12月30例意识障碍患者根据随机数字表法分为对照组（n=15）和治疗组（n=15）。治疗组给重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及小脑顶核电刺激（fastigial nucleus stimulation，FNS）治疗，对照组给予rTMS及FNS假刺激治疗，1次/d，每周5 d，共3个月。治疗前后采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、改良国际昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）评分评估意识水平恢复情况，并检测治疗前后脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）和体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）的变化。结果：治疗前，两组各指标差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，治疗组在指标方面均较治疗前改善（P<0.05），且优于对照组（P<0.05），BAEP治疗组绝对潜伏期及峰间潜伏期各波形差异下降较对照组明显（P<0.05），治疗组治疗后SEP分级明显好于对照组（Z=-2.749，P<0.01）。
结论：小脑顶核电刺激联合重复经颅磁刺激治疗能在一定程度上改善意识障碍患者的脑干听觉诱发电位和体感诱发电位，并能促进患者意识的恢复。
【关键词】 小脑顶核电刺激; 重复经颅磁刺激; 脑干听觉诱发电位; 体感诱发电位; 颅脑损伤; 意识障碍
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）08-0-03
脑损伤是世界范围内导致人们死亡或残疾的一个主要原因[1]，部分患者在后遗症期遗留不同程度的功能障碍，严重影响生活质量[2]。小脑顶核电刺激（FNS）是通过体表电极将电流导入小脑顶核区，达到改善患者的脑血供循环、促进其神经功能恢复的作用。很多研究者证实了关于小脑顶核电刺激的神经内源性保护作用[3]。重复经颅磁刺激（rTMS）通过磁场产生感应电场，进而达到兴奋或者抑制局部大脑皮质功能的目的，有研究发现部分无反应觉醒综合征患者在rTMS治疗后能够进步到最小意识状态，有的患者过渡到脱离最小意识状态。本研究观察小脑顶核电刺激联合重复经颅磁刺激对颅脑损伤后意识障碍患者的脑干听觉及体感诱发电位的影响及临床康复效果，并讨论其对预后评估的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年7月-2017年12月于中国医科大学附属盛京医院康复中心入院的意识障碍患者30例。所有纳入患者入院时GCS评分≤8分，符合意识障碍的诊断标准。纳入标准：CT或MR诊断颅脑损伤的意识障碍患者;生命体征正常，无重要脏器功能衰竭。排除标准：既往颅脑损伤、颅脑肿瘤;外伤后昏迷时间<6 h;严重脑积水;严重脏器功能不全者;颅内含有金属植入物;外伤后情绪诱发癫痫持续状态而呈意识障碍;家属拒绝入组者。纳入病例中男20例，女10例，年龄5～79岁，平均（47.33±17.73）岁;脑血管病19例，缺血缺氧性脑病2例，脑外伤9例;试验经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。患者家属同意且签署治疗知情同意书。根据随机数字表法分为对照组（n=15）和治疗组（n=15）。治疗前，两组患者年龄、性别、GCS评分、CRS-R评分、受伤时间等相关因素比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
对照组：按照神经内科常规治疗，高压氧治疗+头针+重复经颅磁刺激+小脑顶核假电刺激;治疗时将刺激线圈置于患者双侧前额叶，刺激强度选择为静息运动阈值的80%，刺激频率为5 Hz，每次持续10 s，隔1 min刺激1次，连续刺激10次为1次治疗，一周刺激5 d，连续刺激4周为1个疗程，治疗3个月。
治疗组：予以常规治疗基础上，增加FNS治疗。FNS电极放置在双侧乳突表面皮肤上，电刺激参数为：频率50 Hz，每次刺激40 min，1次/d，连续4周为1个疗程，治疗3个月。
1.3 观察指标及评价标准
GCS评分：从睁眼反应、言语反应、肢体运动来进行评分，正常人满分15分，分数越低表示昏迷程度越重，在治疗前、治疗1、2、3月后评分。CRS-R评分：从听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平评分，得分范围0～23分，分值越低表示意识状况越差。临床检查量表GCS、CRS-R评分后予患者进行BAEP检测记录各波型分化情况，分析各波的峰间潜伏期，SEP检测主要观察N20波波形、波幅及潜伏期。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 11.0处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 GCS评分、CRS-R评分改善情况
治疗前及治疗后3个月内分别评估患者GCS评分、CRS-R评分，结果显示：量表评分均较治疗前有所增加，其中，治疗后3个月CRS-R评分较治疗前明显增加（P<0.05），见表2、表3、表4。
2.2 BAEP、SEP与预后的关系
两组治疗前后SEP比较见表5，数据经秩和检验，FNS组优于对照组（Z=-2.749，P<0.05）。两组治疗前绝对潜伏期及峰间潜伏期各波形差异均无统计学意义（P>0.05），而治疗3个月后两组患者BAEP潜伏期均有不同程度的降低，治疗组低于对照组（P<0.05），见表6。
3 讨论
因各种原因导致的颅脑损伤造成了患者处于不同程度的昏迷狀态，由于神经系统自主恢复能力较慢、伴随的后遗症较多，一直是临床治疗的难点。目前昏迷患者的治疗方法多采用药物治疗（神经营养等），手术治疗（脑室-腹腔分流术、去颅骨减压术等）和物理因子治疗（高压氧、经颅磁刺激、针灸、神经电刺激、超声波治疗）等系统治疗，但尚无单一特效药物或治疗方法[4]，本试验使用小脑顶核电刺激联合重复经颅磁刺激对昏迷的患者进行康复治疗。
FNS是通过体表电极将电流导入小脑顶核区[5]，刺激通舒血管中枢增加血流量，改善脑循环促进神经功能恢复。有研究认为其可通过抑制神经元毒性损伤、抑制神经炎症反应、抑制细胞凋亡、促进神经组织修复重建等起到治疗作用[6-7]。目前小脑顶核电刺激仪器已经应用于脑卒中后语言及运动功能恢复、昏迷促醒及小儿脑瘫等领域[8-9]，最近神经重症康复专家指南亦提出仿生物电刺激可以应用到意识障碍患者康复治疗中[10]。rTMS可以通过改变局部大脑皮层的兴奋性，进而改变局部脑血流及离子代谢，为受损神经细胞的修复提供可能。
虽然GCS评分是目前临床上应用最广的评价昏迷程度的指标，但缺乏对患者脑干功能的评价，CRS-R评分则加入了瞳孔对光反应和脑干反应的评定，依据得分来判断患者觉知功能的恢复情况，用来评价意识障碍患者的病情的好转情况。
BAEP反映的是脑干听觉传导通路是否完整及脑干与听神经的功能。有研究发现BAEP各波型消失，Ⅲ、Ⅴ波消失的昏迷患者大部分预后不良。还有部分学者发现Ⅰ波存在、Ⅴ波缺失的昏迷患者同样预后不良[11]。SEP反映的是大脑皮层及皮层下传导通路功能是否完整，同时也能反映中脑情况。应用最多的是刺激正中神经来获得N20波。很多学者发现N20波缺失表示患者的感觉皮质功能的消失，提示预后不良[12]。本研究中发现FNS联合rTMS治疗后两组BAEP绝对潜伏期及峰间潜伏期各波形差异均显著降低，且SEP分级得到改善，将BAEP和SEP动态检测两者结合起来，可以为脑损伤后意识障碍患者的预后评估提供更全面及更准确的信息。
在本研究中，连续治疗3个月后，治疗组的量表评分明显优于对照组（P<0.05），且诱发电位同时得到改善。说明FNS联合rTMS治疗能够促进颅脑损伤意识障碍患者意识的恢复，但因本研究纳入的意识障碍患者数量有限，临床试验条件受限，并没有进一步证实FNS联合rTMS的治疗效果优于单一的FNS治疗，因而希望在以后的临床试验中细化该部分的研究。
综上所述，FNS联合rTMS治疗颅脑损伤后意识障碍患者，对患者的SEP和BAEP会有一定程度的改善，并能够促进患者意识的恢复。
参考文献
[1] Murray C J，Lopez A D.Measuring the global burden of disease[J].N Engl J Med，2013，369（5）：448-457.
[2]王向宇.神经创伤昏迷研究进展[J/OL].中华神经外科创伤电子杂志，2016，2（3）：129-131.
[3] Zhang X Y，Wang J J，Zhu J N.Cerebellar fastigial nucleus：from anatomic construction to physiological functions[J].Cerebellum & Ataxias，2016，3（1）：9.
[4]王玉峰，乇金玲，刘斐.高压氧综合治疗脑外伤后持续性植物状态102例疗效分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2013，20（5）：343-344.
[5] Golanov E V，Regnier-Golanov A S，Britz G W.Integrity of cerebellar fastigial nucleus intrinsic neurons is critical for the global ischemic preconditioning[J].Brain Sciences，2017，7（10）：E121.
[6] Zhang L，Zhao M，Sui R B.Cerebellar fastigial nucleus electrical stimulation alleviates depressive-like behaviors in post-stroke depression rat model and potential mechanisms[J].Physiol Biochem，2017，41（4）：1403-1412.
[7]尹琬凌，覃丹，韩造木.电刺激小脑顶核对脑梗死大鼠学习记忆能力及生长相关蛋白-43的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（3）：167-170.
[8] Shadi Al-Afif，Frauke Helms，Svilen Angelov.Bilateral lesion of the fastigial nuclei in juvenile rats-effects on social behavior[J].German Society of Neurosurgery，2015，7（2）：7-10.
[9] Liu S W，Guan M.Clinical study on treating pst-stroke sleep disorders by fastigial nucleus stimulation[J].Chinese Journal of Contemporary Nurology &Neurosurgery，2017，17（3）：192-196.
[10]倪莹莹，王首红，宋为群，等.神经重症康复中国专家共识（中）[J].中国康复医学杂志，2018（2）：130-136.
[11]陈志，任华，王宪荣.颅脑损伤死亡病例临床分析[J].临床外科杂志，2001，9（1）：29-30.
[12]陈艳瑞，黄云.AEEG、BAEP、SEP检测对昏迷患者预后判定的应用价值[J].癫痫与神经电生理学杂志，2012，21（3）：180-182.