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[摘要] 目的 探讨一氧化碳中毒患者心功能指标与迟发脑病的相关性。 方法 选择2012年5月～2015年6月在河北省唐县人民医院（以下简称“我院”）住院的一氧化碳中毒合并迟发脑病患者60例作为A组，选择同期在我院住院的一氧化碳中毒未合并迟发脑病患者60例作为B组，C组为我院同期健康体检者。三组均进行心电图检查、心功能指标检测、心肌酶谱和同工酶的测定，同时进行相关性分析。 结果 A组与B组的室颤、房室传导阻滞、QTc延长、ST低平、房（室）早、窦缓（速）等心电图异常发生情况明显高于C组（P < 0.05）；A组与B组的左室射血分数（LVEF）明显低于C组，而左室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）明显高于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05），A组与B组之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A组与B组的血浆乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）均明显高于C组（P < 0.05），同时A组的血浆CK、CK-MB与cTnI也均明显高于B组（P < 0.05）。多变量Logistic回归分析结果表明，CK、CK-MB和cTnI为导致一氧化碳中毒合并迟发脑病发生的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 一氧化碳中毒多伴有心电图、超声心动图、心肌酶谱和同工酶的异常表现或表达，其中血CK、CK-MB和cTnI含量为迟发脑病发生的独立危险因素，动态观察血CK、CK-MB和cTnI的变化有助于对迟发脑病作出判断并指导治疗。
[关键词] 一氧化碳中毒；迟发脑病；相关性；心肌酶谱；心功能
[中图分类号] R749.63 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0130-04
[Abstract] Objective To investigate the correlation of the indexes of cardiac function and delayed encephalopathy in patients with carbon monoxide poisoning. Methods Sixty patients with carbon monoxide poisoning combined with delayed encephalopathy hospitalized in Tangxian People"s Hospital （“our hospital” for short） from May 2012 to June 2015 were selected as group A， 60 patients with carbon monoxide poisoning without delayed encephalopathy hospitalized in our hospital at the same time were selected as group B， 60 healthy examined persons in our hospital at the same time were selected as group C. All the three groups were carried out ECG examination， cardiac function， myocardial enzymes and isozyme detection， while they were given the correlation analysis. Results The ventricular fibrillation， atrioventricular block， QTc prolonged， ST flat， room （chamber） morning， sinus bradycardia （speed）， and other ECG abnormalities in the group A and group B were significantly higher than those of group C （P < 0.05）； and the left ventricular ejection fraction （LVEF） of group A and group B were significantly lower than that of group C， while the left ventricular end-systolic volume index （LVESVI） and left ventricular end-diastolic volume （LVEDVI） were significantly higher than those of group C， the differences were all statistically significant （P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between group A and group B （P > 0.05）. The plasma lactic dehydrogenase （LDH）， creatine kinase （CK）， aspartate aminotransferase （AST）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， troponin （cTnI） in the group A and group B were all significantly higher than those of group C （P < 0.05）， at the same time， the plasma CK， CK-MB and cTnI in the group A were significantly higher than those of group B （P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that， CK， CK-MB and cTnI were the independent risks for the carbon monoxide poisoning combined with delayed encephalopathy （P < 0.05）. Conclusion The carbon monoxide poisoning is offen combined with aberrant patterns or expression of ECG， echocardiography， myocardial enzyme and isozyme， among which， the plasma CK， CK-MB and cTnI were the independent risk factors of delayed encephalopathy， dynamic observation of plasma CK， CK-MB and cTnI changes is helpful to judge the delayed encephalopathy and to guide treatment.
[Key words] Carbon monoxide poisoning； Delayed encephalopathy； Correlation； Myocardial enzymes； Cardiac function
一氧化碳中毒是一个威胁人类健康的全球性问题，其是短时间内吸入大量一氧化碳后，引起的以神经系统损害为主的全身性疾病。而一氧化碳中毒患者经治疗意识恢复后，有的患者会发生迟发脑病，主要为在数天以至数周表现正常或基本正常的间歇期后再次出现以中枢神经损害为主的神经精神症状[1-2]。一氧化碳中毒还可引起心、肝、肾损害，甚或发生多器官衰竭，其中以心肌损伤最为多见[3-4]。一氧化碳中毒心脏损害时患者常常出现胸闷、心脏扩大、口唇发绀、心悸、呼吸困难、心音低钝、血压下降等临床症状，严重时可致急性左心功能衰竭、心源性休克和猝死，心电图异常率可达80.0%左右[5-7]。而缺氧、酸中毒、电解质紊乱改变等会对心脏造成直接损伤或诱发对心脏的毒害作用，从而影响心功能[8]。本研究探讨了一氧化碳中毒患者心功能指标与迟发脑病的相关性，希望为预防迟发脑病提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月～2015年6月在河北省唐县人民医院（以下简称“我院”）住院的一氧化碳中毒合并迟发脑病患者60例作为A组。纳入标准：符合一氧化碳中毒合并迟发脑病的诊断标准；年龄20～70岁；检查期间无任何感染征象，也未用任何免疫制剂及激素治疗。排除合并心、脑、肾、肝功能不全者，以及患有精神疾病无法配合治疗者。其中男32例，女28例；年龄22～68岁，平均（45.13±5.22）岁；中毒时间0.5～6 h，平均（3.45±0.78）h；昏迷时间15 min～2 h，平均（50.14±12.11）min。选择同期在我院住院的一氧化碳中毒未合并迟发脑病患者60例作为B组，其中男31例，女29例；年龄23～69岁，平均（45.00±3.78）岁；中毒时间0.5～6 h，平均（3.41±0.48）h；昏迷时间15 min～2 h，平均（50.23±12.00）min。C组为我院同期健康体检者，均排除既往有昏迷、神经系统疾病、中毒、免疫性疾病及伴有严重躯体疾病患者，其中男30例，女30例；年龄22～68岁，平均（45.22±4.89）岁。三组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），A组与B组的中毒时间与昏迷时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。三组既往体健，无呼吸系统及心血管系统等重要疾病史。
1.2 观察指标及检测方法
1.2.1 心电图检查 由心电图室专门技师用日本光电ECG-6511心电图机记录三组入选者的心电图，在入院后进行测定，并观察其动态变化、持续时间与相关特性，心电图异常主要包括室颤、房室传导阻滞、QTc延长、ST低平、房（室）早、窦缓（速）等。
1.2.2 心功能指标检测 所有入选者在入院后采用GE VIVID7超声心动图进行心功能测定，应用双平面Simpson法计算左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）。
1.2.3 心肌酶谱和同工酶的测定 所有入选者取血前一天下午5：30后即禁食且停止用药，次日早晨8：00左右采集前臂静脉血5 mL，室温下放置1 h后，4℃离心10 min（2000 r/min），取上层血浆放置在-20℃冰箱中备用。通过美国杜邦-XL全自动生化仪检测血浆乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）浓度，操作步骤严格按照北京九强生物技术有限公司提供的说明书进行。
1.3 统计学方法
采用SPSS 14.00软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，采用Logistic回归模型进行影响因素分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组心电图异常情况比较
经过观察，A组与B组的室颤、房室传导阻滞、QTc延长、ST低平、房（室）早、窦缓（速）等心电图异常发生情况明显高于C组（P < 0.05），A组与B组之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 三组心功能指标比较
经过观察，A组与B组的LVEF明显低于C组，而LVESVI和LVEDVI明显高于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；A组与B组之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 三组血浆心肌酶谱和同工酶含量比较
经过检测，A组与B组血浆CK、LDH、AST、CK-MB与cTnI均明显高于C组（P < 0.05），同时A组的血浆CK、CK-MB与cTnI也均明显高于B组（P < 0.05）。见表3。
2.4 一氧化碳中毒合并迟发脑病发生的影响因素分析
在三组入选者中，以迟发脑病的发生情况为因变量，以三组的心电图异常、心功能指标、心肌酶谱和同工酶含量为自变量进行多变量Logistic回归分析，结果显示，CK、CK-MB和cTnI为导致一氧化碳中毒合并迟发脑病发生的独立危险因素（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
我国一氧化碳中毒的发生人数越来越多[9]，急性一氧化碳中毒后迟发性脑病在一氧化碳中毒患者中的发病率比较高，对于患者的神经功能有明显损伤[10]。从发病机制上分析，因一氧化碳的吸入影响了氧与血红蛋白的合成，可造成氧运输障碍，并阻碍了氧的利用，进而导致细胞功能障碍、结构受损、能量代谢失衡，形成细胞内呼吸障碍[11]。
一氧化碳中毒对于患者心功能有明显损伤，主要表现为非心源性肺水肿、心电图异常、高血压、低血压等。从病理上分析，一氧化碳中毒患者可有脂肪样变、单核细胞浸润、间质水肿，也可有心外膜下出血、心肌断裂等，其发病机制迄今未完全阐明[12]。本研究显示A组与B组的室颤、房室传导阻滞、QTc延长、ST低平、房（室）早、窦缓（速）等心电图异常发生情况明显高于C组；同时A组与B组的LVEF明显低于C组，而LVESVI和LVEDVI明显高于C组。表明一氧化碳中毒患者多伴随有心电图与超声心动图异常情况，但是很难反映迟发脑病情况。有报道显示[13]，QTc延长与中毒的严重程度及高死亡率直接相关，QTc延长引起的快速型室性心律失常是一氧化碳中毒后期发生猝死的主要原因之一。一氧化碳中毒发生较多心电图异常可能的机制为：心肌严重缺氧、植物神经功能紊乱致心肌水肿发生“损伤型”改变；机体内一氧化碳浓度增高，氧含量相对减少，加上肺部受损后通换气功能下降；也容易引起心肌细胞的缺氧代谢，导致心脏传导性、心室复极和自律性改变；同时中枢神经系统受损后，体内释放的乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，可引起心动过缓[14-15]。
一氧化碳中毒都伴随有严重的心肌病理损伤，心肌间质可见出血、水肿，部分肌丝表现为断裂情况。有研究显示一氧化碳中毒患者病后4 h内血清心肌酶明显升高，随后逐渐下降，至病后72 h左右基本恢复正常[16]。本研究显示，A组与B组的血浆CK、LDH、AST、CK-MB与cTnI均明显高于C组（P < 0.05），同时A组的血浆CK、CK-MB与cTnI也均明显高于B组（P < 0.05），提示一氧化碳中毒患者都伴随有心肌酶谱和同工酶的异常表达，同时迟发脑病患者的心肌酶谱和同工酶的表达量更高。从机制上分析，一氧化碳进入人体后脱出氨基，可与细胞内线粒体的辅酶进行，中断正常三羧酸循环，使能量生成受阻；并且毒物直接或间接造成脑缺血、缺氧或代谢障碍及脑组织运转技能障碍，导致脑水肿和颅内压急骤升高，使得脑血流量减少，破坏脑血流的自身调节功能，使脑循环及代谢发生变化，加重心肌细胞损害[17-18]。
当前研究显示，一氧化碳中毒患者血清酶升高程度与病情严重程度呈正相关，心肌酶升高越明显，患者心肌受累程度越重，预后越差。本研究多变量Logistic回归分析，结果表明CK（OR = 20.588，95%CI：5.029～84.279，P < 0.05）、CK～MB（OR = 6.191，95%CI：1.898～20.194，P < 0.05）和cTnI（OR = 9.603，95%CI：1.889～48.822，P < 0.05）为导致一氧化碳中毒合并迟发脑病发生的独立危险因素。特别是一氧化碳中毒患者如有上述情况中的一项或一项以上时即应视为高危因素，若以上多种因素同时存在，会增加迟发脑病的发生。因此临床上必须立足早期发现高危预兆，及时正确处理，进而减少或避免迟发脑病的发生[19-20]。而在临床干预中，应注意心脏监护及心肌酶学检测，适时给予纠正心衰、营养心肌、抗心律失常等措施，必要时给予扩张动脉药物。
总之，一氧化碳中毒多伴随有心电图与超声心动图异常，也表现为心肌酶谱和同工酶的异常表达，其中血CK、CK-MB和cTnI含量为迟发脑病发生的独立危险因素，动态观察血CK、CK-MB和cTnI的变化有助于对迟发脑病作出判断并指导治疗。
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（收稿日期：2016-04-04 本文编辑：张瑜杰）